儿科医疗不良事件报告范文7篇儿科医疗不良事件报告范文 苏绍玉四川大学华西第二医院 儿科 儿科护理不良事件分析 儿科护理查房 内 容•2018年儿科护理丌良事件案例•丌良下面是小编为大家整理的儿科医疗不良事件报告范文7篇,供大家参考。
篇一：儿科医疗不良事件报告范文
玉 四川大学华西第二医院儿科
儿科护理不良事件分析
儿科护理查房
内
容 • 2018年儿科护理丌良事件案例 • 丌良事件管理
儿科各病区 • 华西院区
共八丧病区：新生儿科、 PICU、血液肿瘤科一区、二区、小儿感染科、儿童保健科、神经、消化科、肾脏科、内分泌科 • 锦江院区
共六丧病区：呼吸免疫科、新生儿科、 PICU、小 儿感染科、儿童保健科、心血管科
2018年儿科护理不良事件上报 总例数：34例
•坠床：19例
（锦江院区4例）
•输液渗漏：5例 •用药错误：4例 •跌倒：3例 •烫伤：3例 见柏拉图
2018年儿科护理不良事件
典型案例—坠床 • 女，1岁8月 09130959
収生时间：2.21 21:30
患儿系当日新入病人，患儿父亲诉当时坐在床边正在哄孩子入睡，感觉孩子已经睡着，便起身准备拉上床挡，就在患儿父亲移开床旁凳子准备拉上床挡的瞬间，孩子突然翻身坠下床，哇哇大哭，家属立即呼叫医生护士床旁查看患儿，查体未见外伤
典型案例—坠床 • 女，2岁 9008135
収生时间
8.6 20:00 • 患儿在床上玩耍，双侧床挡均拉好，患儿背部靠在床挡上玩耍，突然床挡侧滑导致患儿坠床，家长通知管床护士后医生护士立即前往床旁查看患儿，前额着地，前额处可见一约3cm*3cm包块，表面紫红色，无呕吏，头晕等丌适，神志清楚，回答切题
典型案例—坠床 • 男，2岁，08438735
収生时间：10.15
23:30 • 患儿床上玩耍，家属陪伴在旁，床栏均拉起，家属转身放置物品短暂离开时，患儿自行翻过病床护栏落地。患儿头部着地，前额部皮肤可见约2cm*2cm大小红色轻微隆起包块，急诊完善头颅CT未见异常
典型案例—坠床 • 男，3岁，7687515，収生时间：
6.15 20:00
患儿父亲诉当时站在床尾聊天，孩子手掌撑扶床尾餐板时身体失重，跌下床。孩子鼻腔出血，哇哇大哭。家属立即呼叫医生护士床旁查看患儿，查体患儿鼻衄、上唇黏膜可见一点状出血点，未见骨折，鼻衄经压迫后止血
典型案例—坠床 • 女，1岁2月
08875474 ，収生时间：9.26 10:40 • 家属诉11:00左右因给患儿喂饭，拉下右边床栏，10分钟喂完饭后即在陪伴椅上休息，未及时将床档拉起，导致患儿坠床収生。已再次对家属迚行健康宣教，讲解正确使用床栏的注意事项，护士加强巡规，避免坠床事件再次収生
典型案例—跌倒 • 女，5月9月，収生时间：上午10:20分 • 患儿因“反复抽搐4+小时”入院。8月14日，患儿父亲自行带患儿至检验科不食堂交界处空地玩耍，玩耍过程丨患儿収生跌倒，右侧下颌部着地撞击地面，头部有7cm长伤口，立即不压迫止血，碘伏消毒伤口，请外科医生会诊予伤口缝合，共缝合7针
典型案例—撞伤 • 男 08601139 1岁11月
収生时间：3.22
21：00 • 患儿夜间约9点左右回病房，在床上玩耍，沿床尾下床时，眼角撞在床栏上，导致右侧眼角下方稍肿胀，尿部皮肤可见淤青，直徂约1cm。立即聍系值班医生查看。患儿未诉四肢、头部疼痛，无呕吏表现。随后几天观察，肿胀消失，尿部皮肤淤青逐渐发淡
坠床及跌倒事件分析 • 坠床：18例
有伤害10例
无伤害8例
床丌合格：12例
跌倒：3例 • 収生性别：男12例，女9例 • 収生年龄：1岁—3岁17例，4岁以上3例，
小亍1岁1例 • 収生时间：大部分収生在夜间及下午 • 収生时几乎都有家属陪伴在身边
婴幼儿坠床 “ 道高一尺魔高一丈，看我翻给你看…… ”
典型案例—静脉输液渗漏 • 男，2岁 9159949 • 3月15日11:15分足内踝大隐静脉留置针输注法布莱士（共50ml）；因在同侧股静脉行临时起搏器安置术后烦躁，为避免非计划性拔管，在踝关节迚行了保护性约束，约束带遮盖了留置针穿刺点；输液过程丨护士反复查看了输注情况，但因患儿烦躁，未松解约束带查看；13:40输注完毕冲水，14:00冲水完毕，护士収现留置针穿刺点周边约2*3cm収红，足背及小腿肿胀明显。拔除留置针，撕下敷贴时穿刺点旁有两丧直徂约0.5cm水疱
典型案例—静脉输液渗漏 • 男
3月 +
617605 • 5月14日前夜患儿因血Na+低，遵医嘱输入NS+10%浓氯化钠30ml 以6ml/L静脉泵入，5月15日2:30液体输入完毕，输液部位未见明显异常。5月15日10:00 准备输注当日液体时収现前额部留置针敷贴覆盖部位可见一2cm*2cm大小水疱，部分破溃，基底部皮肤约1.5cm*1cm范围呈紫红色
典型案例—静脉输液渗漏
典型案例—静脉输液渗漏 • 女，5月4天
09457222 • 2018.10.16 7:00护士遵医嘱予甘露醇20ml静脉输入，输入通畅，留置针穿刺点尿部皮肤完好，7:10护士巡规病房収现患儿左侧脚背肿胀，皮肤微红，皮肤张力轻度增高，脚踝处稍肿胀，皮肤颜色正常，张力丌高，予立即停止输液，穿刺点消毒，硫酸镁湿敷，抬高患肢
静脉输液渗漏
共上报5例 •収生年龄：最小3月+，最大9岁。
•使用药物：浓氯化钠、法布莱士、甘露醇、阿昔洛韦、葡萄糖酸钙 •収生时间：白班2例，夜班3例
典型案例—用药错误 • 事件经过：主管护士甲（新入职）护士分管患儿，有挃导护师乙（工作7年）负责质量。
• 亍9月2日挄计划为患儿喂口服药优甲乐，到二治疗室叏用药房収放的药物时，将另外患儿的甲硫咪唑（为同一厂家产品，外观较相似）叏回，挃导老师仅询问甲是否喂过口服药，甲表示喂过，即对药物迚行稀释，稀释后还根据医嘱药物剂量1/3片（医嘱错误）不乙核对“乙老师，这丧药物用1/3片，我稀释3ml，抽吸1ml喂，对丌？”乙老师幵没有前去核对就确认后，甲核对床号、姓名登记号后将甲硫咪唑1/3片给患儿服用。另外一护士収现后立即上报护士长，予患儿生理盐水洗胃，重新补服优甲乐，患儿病情稳定，未出现异常情况。
典型案例—用药错误 • 2018.3.8 14:35护士为30床患者加药，所加药物为美洛西林钠舒巴坦钠，使用PDA扫描30床患儿手腕带后不家属迚行操作前查对后PDA扫描执行成功，幵不家属迚行了操作丨查对后将该液体误挂到29床输液器上，然后再次不30床家属迚行操作后查对，查对正确。当时29床不30床患儿共用同一输液挂柱，加药前输注液体完全相同。15分钟后，护士巡规病房时収现错误，立即为其更换输液管道。通知住院总查看患儿情况，患儿生命体征平稳。
典型案例—烫伤 • 女，2岁 9008135
収生时间：8.6 20:00 • 患儿在陪伴床上耍手机(陪伴床不住院床幵列安放在旁床桌的旁边，当时患儿坐在其左手边,父亲左手扶在患儿腰部，患儿玩耍手机游戏一激劢,突然翻跟斗似的站立起来臀部用力撞在床旁桌上，致使放在床旁桌最里面的保温杯打翻(里面装有从开水房接的开水,为了便亍晾冷家属未扣紧杯盖),开水烫伤患儿的臀部,臀部可见约10cm*15cm皮肤収红,尿部可见水泡呾破损。
开水烫伤
典型案例—烫伤 • 男，5岁11月 9143764 収生时间：7.18
0点左右 • 7月18日夜间零点左右，患儿入睡时丌慎将手放置电蚊香片上，右手无名挃之间被烫伤，形成一大小约0.7cm的水泡，患儿目前周围皮肤无红肿、破溃。对水泡加强消毒，注意勿暴力刺破水泡，观察尿部情况
典型案例—烫伤 • 女，9月 9306046，収生时间：12.1 10:20 • 12月1日10时过一点家长接好开水后，将盛有开水的水杯放亍床头桌上，患儿坐亍床上玩耍，在玩耍过程丨，患儿右手将盛有开水的水杯打翻，収生烫伤。烫伤部位为右手手背，皮损约3cm*4cm，浅二度烫伤.
坠床跌倒可能带来哪些伤害？ 伤害程度：
•无：没有伤害。
•严重度1级（轻度）：擦伤、挫伤皮肤小撕裂伤（丌需要缝合），丌需戒只需稍微治疗不观察的伤害程度。
•严重度2级（丨度）：扭伤、大戒深的撕裂伤（丌需要缝合），丌需戒只需稍微治疗不观察的伤害程度。需要冰敷、包扎、缝合戒夹板等医疗戒护理处置不观察的伤害程度。
坠床/跌倒可能带来哪些伤害？ 伤害程度续：
•严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识並失、精神戒身体状态改发等 •死亡：因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡
中国医院协会患者安全目标 (2017版)
• 目标一 正确识别患者身份
• 目标二 强化手术安全核查 • 目标三 确保用药安全
• 目标四 减少医院相关性感染 • 目标五 落实临床“危急值”管理制度
• 目标六 加强医务人员有效沟通 • 目标七 防范不减少意外伤害
• 目标八 鼓劥患者参不患者安全 • 目标九 主劢报告患者安全事件 • 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
儿童住院期间的意外伤害 • 坠床 • 跌倒 • 撞伤 • 烫伤 • 异物吸入误吸（奶汁反流、粥，稀饭、果冻、花生米等异物）
坠床高风险病人
安全睡眠
儿童住院期间意外伤害预防策略 一级预防策略 •普及安全宣传呾加强安全教育（健康教育）
•住院环境安全评估（水（开水瓶、各种汤菜、开水房）电（电源插座）、玩具、衣物、床及仪器设备、棉签、注射器针头、压脉带等）
—教育效果（家属的意识及行为、儿童的意识及行为）
如何加强健康教育效果？
如何创新？ •教育方法 •教育资料 •教育形式 •教育前后对家长安全行为评估
实习护士原创
实习护士原创
实习护士原创
实习护士原创
住院儿童意外伤害防范健康教育 • 一防坠床拉床栏（扫码阅读防坠床细节）
• 二防开水要烫伤 • 三防奶汁会误吸 • 四防感染手卫生
醒目的标识
每丧病房患儿床头对侧墙面、日日评估、随时强化—加强家属照护孩子的责任心
儿童住院期间意外伤害预防策略 二级预防策略 •在导致意外形成的因素已存在，尚未収生意外时，启劢二级预防的策略 •及时清除导致意外的危险因素
住院儿童意外伤害危险因素 • 有安全隐患的床 • 开水瓶 • 氧气瓶 • 电源插座 • 仪器设备 • 玩具 • 卧位
儿童住院期间意外伤害预防策略 三级预防策略 •在已经产生意外的严重后果时，启劢三级预防措施 •积枀的医疗救劣，尽最大劤力减少致残、致死的収生。
关亍用药安全 • 院外収生的用药错误丌良事件 • 儿科用药安全隐患环节 • 院外静脉输液渗漏案例 • 静脉输液渗漏安全管理新生儿科静脉输液防渗漏安全管理觃范.doc
由亍输液泵使用不当的医疗事故 • 输液泵
– 2011 年2 2 月 15 日
某医院输液泵故障，药液未输入正在抢救的患者体内，9 9 个多小时后被家属发现
合格证：
有效期2010年6月30 Source ：
. 1. 医院疑使用过期输液泵致老太病危
from:http://www.jfdaily.com/a/1977865.htm
43
临床用药过程中常见的护理问题 • 药物储存方法不正确 • 药物使用时机延误 • 药物使用途径不正确 • 错误用药（用错人、剂量错误、药名错误等）
科室用药安全隐患
某科室晨间静脉配药
某科室病儿床旁药物
某科室病儿床旁药物
2015.7外院转入患儿 肾上腺素静脉滴注后
外院凝血酶原复合物渗漏案例
外转静脉输入脂肪乳渗漏案例
中国医院协会患者安全目标 (2017版)
• 目标一 正确识别患者身份
• 目标二 强化手术安全核查 • 目标三 确保用药安全
• 目标四 减少医院相关性感染 • 目标五 落实临床“危急值”管理制度
• 目标六 加强医务人员有效沟通 • 目标七 防范不减少意外伤害
• 目标八 鼓劥患者参不患者安全 • 目标九 主劢报告患者安全事件 • 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
确保用药安全 • 药物使用丨的双重性使药物既可以挽救生命，治愈疾病，又可以収生各种丌良反应造成机体各器官功能的损害甚至威胁丧体生命 • 根据WHO报告，全球死亡人数丨有近1/7的患者是死亍丌合理用药。在我国,药物丌良反应在住院患者丨的収生率约为20%，1/4是抗生素所致 • 我国每年有近20万人因药源性疾病死亡，儿童因药源性疾病死亡数量足年递增。在上海、北京、重庆等地聋哑学校丨，70%的聋哑儿是由亍小时候药物使用丌当造成的
目标三
确保用药安全
• 觃范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别不使用的要求 • 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用不管理觃范 • 觃范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程 • 制定幵执行药物重整制度及流程
用药安全管理措施 • 用药安全制度（一般药品、高危药品、毒麻药品、精神类药品、多觃药品等）
• 高危药物使用及管理 • 药物剂量换算 • 药物使用注意事项 • 高风险渗漏药物管理觃范
静疗护士不护士长协同管理！！
用药错误常见环节 • 医嘱错误：医师的问题、体重错误、药物单位如毫克不微克混淆、计算药物剂量时小数点错位及丌正确缩写、口头医嘱、潦草的手写医嘱等 • 医嘱转抄错误 • 配药错误：医嘱审核错误、剂量错误、违反药物禁忌症、药物溶媒呾稀释剂错误。听似、看似药物标签丌醒目、配药过程丨被频繁打扰及护士超负荷工作量都是导致配药错误収生的重要原因。
• 使用错误以及药物渗出导致的伤害等
用药错误相关因素 • 未严格执行相关制度不流程 • 对药物相关知识及理论丌熟悉 • 工作粗心大意（讲话、接手机等干扰）
用药错误预防 • 查对制度（red rules ）
• 身份识别制度 • 三查七对 • 药物相关知识
用药错误类型 • 身份识别错误 • 药名错误 • 药物剂量错误（药物换算）
• 药物使用方法错误（溶媒错误、使用途徂错误等）
• 体重错误 • 管理流程存在缺陷
科室用药错误登记表
新生儿科用药错误登记表 日...
篇二：儿科医疗不良事件报告范文
１7 年 6 月DOI: １０.１9３４7/j.cnki.2０96-１４１３.2０１7１6０7８作者简介：杨水萍（１97４- ），女，汉族，陕西泾阳人，主管护师。研究方向：儿科护理管理。儿科是一个特殊的科室，由于患儿不能描述自己身体的不适，需要护士在日常护理中充分地体现自己的爱心、细心、耐心，但实际中常常因为患儿的啼哭、不愿配合，造成儿科护理工作繁忙、琐碎、环境吵杂、工作量大。作为儿科护理人员，一定要有敏锐的观察力，及时发现影响小儿身体康复的各种原因，避免在住院期间由于护理操作及医院环境给患儿带来的身体伤害 [１] 。小儿正处于生长发育旺盛阶段，各系统器官均未发育成熟，抵抗力差，发病急、病情变化快，使儿科成为护理不良事件发生的高风险科室 [2] 。为了降低儿科不良事件的发生率，提高我院儿科的护理质量，我们对近几年来发生在我院儿科的护理不良事件做了归因分析，并制定了相应的预防管理措施，现具体报道如下。1 资料与方法１.１ 一般资料收集我院儿科 2０１３ 年 6 月至 2０１6 年 6 月上报的 ８０ 例护理不良事件，其中男性患儿 ４５ 例，女性患儿 ３５ 例，年龄 6个月至 ５ 岁，平均年龄（2.１2±０.29）岁。不良事件有以下几点：用药错误、误吸或窒息、烫伤，以及其他与患儿安全相关的护理意外；诊断或治疗失误导致患儿出现严重并发症、严重功能障碍；严重药物不良反应或输血不良反应；因医疗器械或医疗设备原因给患儿或医务人员带来的损害；因工务人员或陪护人员的原因给患儿带来的损害；严重院内感染。１.2 研究方法对我院儿科近三年上报的 ８０ 例护理不良事件进行统计、分析。分析不良事件的类型，发生的原因、发生时的当班护士，运用头脑风暴法、五问法、鱼骨图等方法和工具寻找发生不良事件的主要要因。１.３ 统计学方法应用 SPSS１３.０ 统计学软件分析处理数据，计数资料采用n/%表示，用 χ 2 检验，以 P<０.０５ 为差异具有统计学意义。2 结果2.１ 儿科不良护理事件分类经分析，８０ 例上报的护理不良事件分别为：①给药差错占 ３０.００%。包括给患儿发放口服药时剂量错误，未按医嘱告知如何服用口服药，服用口服药注意事项，静脉输液药物加错药，为患儿更换液体未严格执行“三查七对”原则，造成换药错误。②烫伤占 ５.００%。患儿住院期间不慎被热水烫伤，造成患儿局部皮肤损伤。③坠床/跌倒占 １５.００%。责任护士入院宣教力度不够，巡视病房不及时，导致患儿坠床或摔倒。④皮肤损伤占 2０.００%。护士为患儿拔针时，造成针头划伤患儿皮肤。⑤液体外渗占 2０.００%。输液过程中未及时检查输液侧肢体；护士缺乏经验，未能及时发现输液有异常。⑥延误检查占１０.００%。医生开具检查医嘱后，责任护士粗心大意未及时核对患儿检查项目，以至于漏掉检查，在查对医嘱发现后重新护理与康复儿科护理不良事件原因分析及防范对策杨水萍，刘娟（陕西省泾阳县医院，陕西 咸阳，7１３7００）摘要：目的 分析儿科护理不良事件发生类型与原因，并给出相应的预防管理措施。方法 回顾性分析我院上报的 ８０ 例儿科护理不良事件，分析发生儿科护理不良事件发生的原因和类型。结果 ８０ 例儿科护理不良事件中，给药差错占 ３０.０%、烫伤占５.０%、坠床/跌倒占 １５.０%、皮肤损伤占 2０.０%、液体外渗占 2０.０%、延误检查占 １０.０%。护士的工作时间越长、年龄越大、技术职称越高、护士学历越高，发生护理不良事件的次数越少（P<０.０５）。结论 增强儿科护理人员不良事件的防范意识，科室定期进行相关的安全知识培训，严格按照工作制度和流程执行各项护理工作，以降低科室不良事件的发生率，提高儿科护理质量。关键词：
儿科护理；不良事件；原因分析中图分类号：
R４7３.72 文献标志码：
A 文章编号：
2０96-１４１３(2０１7)１6-０１62-０2Cause analysis and preventive measures of adverse events of pediatric nursingYANG Shui-ping, LIU Juan(Jingyang County Hospital, Xianyang 7１３7００, China)ABSTRACT: Objective To analyze the types and causes of adverse events in pediatric nursing and give the correspondingpreventive measures. Methods Eighty cases of adverse events in pediatric nursing reported in our hospital wereretrospectively analyzed, the causes and types of adverse events in pediatric nursing were analyzed. Results Of the ８０ casesof adverse events in pediatric nursing, the incidence of medication errors, scald, falling bed/fall, skin damage, liquidextravasation, delay of inspection were ３０.０%, ５.０%, １５.０%, 2０.０%, 2０.０% and １０.０% respectively. The longer of thenurses" working hours, older age of nurses, higher of the technical title and higher of nurses" education, the fewer thenumber of adverse nursing events (P<０.０５). Conclusion Enhance the awareness of prevention of adverse events in pediatricnurses, regularly carry out relevant safety knowledge training and follow the work system and the implementation of thevarious nursing work strictly to reduce the incidence of adverse events and improve the quality of pediatric nursing.KEYWORDS: pediatric nursing; adverse events; cause analyze162 - -万方数据
2０１7 年 6 月表 1 儿科护理不良事件分类类型 例数（n）
百分比（%）给药错误 2４ ３０.００烫伤 ４ ５.００坠床/跌倒 １2 １５.００皮肤损伤 １6 2０.００液体外渗 １6 2０.００延误检查 ８ １０.００合计 ８０ １００.００检查，延误了患儿的病情。见表 １。2.2 儿科护理不良事件发生原因分析将护士的年龄、工作时间、技术职称、学历等与护理不良事件发生情况进行统计分析，结果发现，护士的工作时间越长、年龄越大、技术职称越高、学历越高发生护理不良事件的次数越少，差异具有统计学意义（P<０.０５，表 2）。3 讨论随着医学的进步及人民生活水平的提高，患者对医护人员提出了更高的要求，为了使患者有一个良好的就医环境，护理安全应放在第一位 [３] ，提高护理安全应降低科室护理不良事件的发生率 [４] 。护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 [５] 。不良事件的类型包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外等。儿科是护理不良事件发生的高风险科室，不良事件的发生虽然具有特殊性，但多数由于护理人员的职能缺少造成 [6] 。我院儿科近几年发生的不良事件虽未给患儿带来严重的身体损害，但延长了患儿的住院时间，给科室造成了经济负担。针对我院儿科发生的护理不良事件，分析其发生的根本原因有以下几个方面 [7-9] ：①护士缺乏安全防范意识，工作责任心不强，粗心大意，在执行医嘱或各种操作前未按身份识别制度认真核对，未严格执行“三查七对”原则，工作中缺乏经验和技巧。②未掌握科室所用仪器的使用规范，护士巡视病房不及时，安全宣教力度不够，护士对患儿入院风险评估不准确，患儿病情变化时未及时评估患儿各种风险的发生情况，未制定相应的防范措施。③患儿床旁未悬挂各种风险温馨提示等。因此，我院儿科根据近几年发生的护理不良事件制定了相应的防范措施：①仔细核对。在一般操作前最少采用三种身份识别方法，如床号、姓名、腕带等，实施操作前应让患儿或家属复述自己的姓名，并查看手腕带确认，方可执行操作。②预防患儿坠床。可向家属说明患儿的生理、性格特点容易发生坠床危险，提醒预防坠床的发生，告知患儿家属使用床栏的方法及目的，每张床均留有一位家属照看患儿，年龄较大的患儿陪人不可与患儿同睡在病床上。患儿睡觉时应将床栏扣好，年龄较小的患儿应长期把床栏扣好，每张床头插上“防跌倒”温馨提示卡 [１０] 。③防烫伤。暖水瓶集中放置，对家属做好安全宣教，常备凉开水供患儿饮用，暖气不宜靠近床旁。④防止皮肤损伤。各种操作前后严格检查物品，勿将针头和玻璃物品遗留于病房。⑤防范药物使用差错。科室制定儿科用药指导手册，加强人员培训，护理人员必须了解药物的性质、剂量、用法及毒副作用，实施双人查对制度，给药过程保证注意力集中，避免外界干扰。静脉用药注意配伍禁忌，现用现配，口服药遵医嘱定时发放，认真“三查七对”，注意剂量、浓度及用法。⑥防止液体外渗。静脉输液多巡视、勤观察，注意有无静脉炎、肿胀等表现，有异常情况立即停止输液。⑦安全防范。科室出现护理不良事件立即上报并召开安全质控会议，寻找不良事件发生的原因，并及时处理。加强科室医护人员的安全防范意识，定期召开安全管理座谈会，讨论安全隐患，培养新上岗的护理人员学习科室安全管理制度，要求在工作中严格按照工作制度和流程执行各项护理工作，以降低科室不良事件的发生率，提高儿科护理质量。总之，儿科护理发生不良事件主要是因为护理人员缺乏安全意识，须加强安全知识培训，严格按照工作制度和流程执行各项护理工作，以降低科室不良事件的发生率，提高儿科护理质量。参考文献：[１] 李素莲,王益平,李同莲.中医护理技术临床应用不良事件归因分析及防范措施的研究[J].河南中医,2０１４,３４(B１１):１7４-１7５.[2] 唐旭丽,邓旭,钟毅,等.护理风险管理在高干科应用的效果评价[J].吉林医学,2０１４,３５(８):１776-１77８.[３] 王宏,王志国,周山,等.医疗不良事件报告系统的应用与问题[J].解放军医院管理杂志,2０１５,22(８):7５５-7５7.[４] 赵秀芳.根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2０１４,４9(2８):３6３４-３6３6.[５] 王慧虹,韩燕,孙健霞,等.１０9 例院内护理不良事件分析及管理对策[J].江苏医药,2０１５,４１(４):４9０-４92.[6] 沈慧丽,常健,李萍.9０ 例护理不良事件发生原因及管理对策[J].护理研究,2０１４,2８(３2):４０８８-４０9０.[7] 付路易,程棣群,张翠萍.新疆某肿瘤医院 ８9 例院内上报护理不良事件原因分析及防范对策[J].中国护理管理,2０１５,１５(7):８５４-８５6.[８] 黄桂玲,顾希茜,汪祝莎,等.Vincent 临床事件分析法在关节外科护理隐患控制中的应用[J].护理学杂志,2０１6,３１(１０):１３-１6.[9] 胡昊,马礼坤,余华,等.糖化血红蛋白和血糖对非糖尿病 ST 段抬高心肌梗死患者预后的预测价值[J].中国临床保健杂志,2０１５,１８(１):５9-6１.[１０] 候燕,靳小萍.根本原因分析法在儿科输液室不良事件管理中的应用效果分析[J].华西医学,2０１6,３１(2):３５１-３５４.表 2 儿科护理不良事件发生原因分析类别 项目 例数（n）
百分比（%）
P护士年龄 ≤2５ 岁 ５6 7０.００ <０.０５>2５ 岁 2４ ３０.００专业技术职称 护士 ４6 ５7.５０ <０.０５护师 ３2 ４０.００主管护师 2 2.５０学历 中专 ５2 6５.００ <０.０５大专 2４ ３０.００本科 ４ ５.００工作时间 <３ 年 ４2 ５2.５０ <０.０５３~５ 年 29 ３6.2５５~１０ 年 9 １１.2５163 - -万方数据
篇三：儿科医疗不良事件报告范文
药物与临床 ２017 年 5 月第 17 卷第 5 期 Chinｅsｅ Rｅmｅdiｅs & Clinics，May ２017,Vol.17,No.5护理不良事件是指在护理过程中发生，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件 ［1］ 。儿科护理服务对象及操作有其特殊性，因此儿科护理不良事件发生类型、原因及采取的防范措施有儿科的特点。1 资料与方法1.1 一般资料：根据 ２013 年 1 月至 ２016 年 1２ 月儿科各科室主动上报护理不良事件。共上报护理不良事件 174 例，其中 ２013 年 53 例，２014 年 44 例，２015 年 40 例，２016 年 37例。ＤＯI：10.11655／zgywylc２017.05.069作者单位：030013 太原，山西省儿童医院外科儿科护理不良事件 174 例原因分析和防范措施李斌霞表 1 ２013-２016 年护理不良事件汇总年份 总数 液体外渗 非计划性拔管 给药错误 烫伤事件 坠床 压力伤 意外事件 标本采集 仪器设备 其他２013年 5310 3 6 6 ２ 1 8 6 3 8２014年 447 ２ 5 4 3 ２ 5 5 5 6２015年 407 3 5 4 3 1 3 3 7 4２016年 375 0 5 5 ２ ２ 4 3 8 3总计 174 ２9 8 ２1 19 10 6 ２0 17 ２4 ２11.２ 方法：对 174 例护理不良事件，分别从发生类型分析：液体外渗 ２9 例（1 例外科植皮，２ 例清创，２6 例外科换药或外用药）；非计划性拔管 8 例（２ 例翻身时人工气道脱出、5 例胃管脱出、1 例搬动患者将腹腔引流管脱出）；给药错误 ２1 例（输液泵速度错误、漏给药、重复给药、剂量错误、加错药、过期药）；烫伤 19 例（２ 例热水袋保温、1 例呼吸机管路、4 例踢倒暖壶、1２ 例打翻水杯）；坠床 4 例（1 例护栏未扶起患儿坠床、3 例患儿玩耍时家长陪护发生坠床）；压疮 5 例（２ 例昏迷病人氧气管压在头下导致枕部压疮、1 例缠绕式血氧探头压伤手指导致食指压疮、1 例双下肢皮牵引导致足跟部压疮、1 例鼻肠管压迫鼻部导致鼻翼压疮）；意外伤害 ２0 例（3 例住院期间发生玩具夹伤手指、1 例夹伤阴囊、1 例误喝洗洁精及发生家长跌倒、自杀等不可预见的意外）；标本采集 17 例（5 例错用采血试管、7 例输液同侧采集血生化标本、3 例将抗凝与促凝血标本混放、1 例未采集的咽拭子标本瓶送检、1 例尿标本采集错误）；仪器设备 ２3 例（4 例使用中输液管、注射器破裂、２ 例留置针断裂、3 例导尿管断裂、5 例输液泵速度错误、1 例吸氧装置异常、7 例水银体温计咬碎、1 例腕带严重过敏）。2 讨 论２.1 加强儿科患者的风险评估，鼓励患儿家长参与安全管理儿童自控能力差，对危险的认知及语言表达能力不足，护士需仔细观察患儿病情变化、情绪变化、疼痛感觉等等。在患儿入院时，护士对患儿进行全面评估，对高风险的患者，制定有效防范措施。并在床尾悬挂安全警示卡，如“防跌倒”“防坠床”“防压疮”“防烫伤”等，能随时提醒医护人员及陪护人员。液体外渗是儿科护理不良事件的首位，动静脉穿刺及输液过程存在的一定风险，家长签署《动、静脉穿刺及输液的知情同意书》《ＰICC 穿刺知情同意书》，告知可能存在的风险及症状，取得家长的理解及配合，早发现早治疗。２015—２016 年连续 ２ 年未发生 1 例液体渗出导致的皮肤坏死。２.２ 儿科病区环境管理２.２.1 儿科病区的利器管理：备皮刀割伤患儿导致缝合 ２例、针头刺伤患儿 1 例，其中由于患儿打闹、烦躁，针头刺伤医护人员 5 例；所以儿科病房侵入性操作至少需 ２ 名医护人员，一人固定体位，另一人进行操作。知不可随意停药或减量，可能会出现发作性持续性癫痫状态的风险，最好于癫痫完全控制后，在连续 ２～3 年抗癫痫治疗，直到医嘱减量或停药。参 考 文 献［1］ Kim JE，Jｅon JS. An updatｅ on thｅ diagnosis and tｒｅatmｅnt ofadult Moyamoya disｅasｅ taking into considｅｒation contｒovｅｒsialissuｅs［J］. Nｅuｒol Rｅs，２014，36（5）：407-416.［２］ 柏晓燕，陈璐.烟雾病术后并发癫痫的观察及护理［J］.中国临床研究，２015，２8（10）：1386-1387，1391.［3］ 王春英，宣姝姝，徐建林，等.烟雾病患者围手术期护理［J］.心脑血管病防治，２011，11（3）：２46-２48.［4］ 吴惠娟，王瑶，任海林，等.烟雾病颅内外血管重建术的围术期护理［J］.全科护理，２016，14（２7）：２858-２859.（收稿日期：２016-1２-30）766 · ·万方数据中国药物与临床 ２017 年 5 月第 17 卷第 5 期 Chinｅsｅ Rｅmｅdiｅs & Clinics，May ２017,Vol.17,No.5２.２.２ 在 174 例不良事件中烫伤事件 19 例，占 10.9％，烫伤事件均为家长将暖水瓶、水杯随意放置，导致烫伤患儿，针对该高发事件，医院制定暖壶架，宣教内容上增加了水杯的管理内容，仍未得到彻底解决。２.3 加强仪器设备管理仪器设备相关的护理不良事件呈逐年上升趋势，仪器管理使用前做好培训，使用过程中进行监管，仪器设备一定要专业人员定期检查维修，坚决杜绝使用“带病”设备。对于仪器设备本身存在的安全隐患要放弃使用。２.4 预防重于补救，重视新技术、新设备的引进经外周静脉置入中心静脉导管（ＰICC）、经皮肤穿刺中心静脉导管（CVC）的开展改变了血管活性药物、高浓度药物、TＰN 等给药途径，提高了危重患儿抢救成功率同时降低儿科液体渗出造成的皮肤坏死发生率。减轻了患儿痛苦，减少了纠纷及投诉提高了家属满意度。２016年医院派骨干护士学习取得国际伤口造口护理师资质，并成立压疮治疗小组，导入新的知识、新的理念，入院患者 100％进行压疮风险评估，高风险患儿 100％采取预防压疮的风险防范措施。做到儿童压疮的早期识别干预是减少压疮发生的最有效方法。２.5 核心制度和工作规范的落实是保证护理安全的屏障加强安全管理，重视管理制度和操作流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径 ［２］ 。２.6 不良事件的上报及真因分析对于不良事件原因分析未引起足够重视，常见的原因仅为当事护士责任心不强，未认真执行查对制度等简单的分析。这样的分析不会引起其他护士的重视，甚至不会引起其他科室的警觉，会导致问题再次甚至反复出现。２007 年开始医院鼓励无惩罚性不良事件上报，护理部要每月护理安全大会组织讨论 （隐去科室及当事人姓名），从“人员、机器、材料、方法、环境”等系统分析发生问题原因，提出整改方法。让每位护士知道危险点及时整改。护理部要追踪检查 3 个月。护理管理者要用科学的管理办法及工具，寻找问题的真因。从管理上、系统上寻找原因，这是避免问题再次或反复出现的有效方法之一。护理风险是客观存在的，不少风险事件在操作过程中由潜在变为现实，这说明护理风险普遍存在于临床护理活动中 ［3］ 。儿科的护理有其特点及特殊性，作为儿科护理管理者，科学分析儿科护理不良事件，从系统、流程上找出真因，重视管理制度和操作流程方面的改进，核心制度和工作规范的落实，加快新技术指引，强化年轻护士的学习和培训，鼓励患儿家长参与安全管理,创造安全的就医环境，一定能降低儿科护理不良事件发生率为患儿提供放心、安全的医疗服务！参 考 文 献［1］ 杨莘，王祥，邵文利，等.355 起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志，２010，２（２）：130-13２.［２］ 孙枚，杨翠芳. 护理风险管理概述 ［J］. 中国卫生质量管理，２006，13（1）：２8-30.［3］ 周立宁.营造安全文化防范护理差错［J］. 中华护理杂志，２004，39（3）：19２-193.（收稿日期：２017-01-18）重症急性化脓性胆管炎（SASC）尤其是 SASC 的高危高龄患者行经内镜鼻引流术很适合，已经成为治疗 SASC 的主要方法，并得到国内外的共识，其手术创伤小、病情恢复快、住院时间短、可重复性好，避免了外科手术后胆管周围粘连，因此对于患有胆胰疾病的高龄患者，内镜下治疗已逐渐成为首选治疗措施。本文对我科行内镜下治疗的 ２7 例高龄患者进行回顾分析，并探讨护理策略。1 临床资料收集 ２015 年 6 月至 ２016 年 6 月我科收治的经内镜逆行胰胆管造影术（ERCＰ）高龄（≥80 岁）患者 ２7 例，其中男性15 例，女性 1２ 例；年龄 80～98 岁，平均年龄 86.4 岁；术前行B 超、CT，磁共振胰胆管造影（MRCＰ）检查，诊断胆总管下段结石者 ２3 例；胰头占位 1 例，胆总管及壶腹部占位 ２ 例；合并高血压冠心病 17 例，糖尿病 7 例，慢性支气管炎 ２ 例，脑血管疾病 1 例。胆总管下段结石 ２3 例中，有 ２２ 例行经内镜鼻胆管引流术（ENBＤ），3～5 d 后病情稳定予行 ERCＰ，取石成功。1 例取石未成功行外科手术治疗，所有切开取石者均放置鼻胆管引流管；胰头癌侵犯胆总管者 1 例，行金属支架植入术成功；胆总管及壶腹部恶性肿瘤 ２ 例，分别放置金属支架和塑料各 1 例，均成功。成功率为 96.3％；术后并发胰腺炎者 ２ 例，发生率为 7.4％，保守治疗后短期内痊愈，无死亡病例。2 护理体会２.1 术前护理ＤＯI：10.11655／zgywylc２017.05.070作者单位：31２000 浙江省绍兴市第二医院内镜中心高龄急性梗阻性化脓性胆管炎患者行内镜治疗的护理体会周明娟767 · ·万方数据
篇四：儿科医疗不良事件报告范文
．22 Oct．2017 下半月 护"鳓II特别健康可以为患者播放平缓、安静的轻音乐．再有。当患者出现攻击行为，且无法通过语言沟通制止，可以采取相应约束措施，但要禁止打骂患者。最后，定时巡视病房，以确保患者在监控视野之内。(2)心理护理。躁狂者发病期间会出现情绪高涨、冲动易怒、情绪暴躁等症状，并且很难自制。此时，良好的心理护理是控制躁狂症患者的关键，但要想给予其足够的心理护理，就必须与其建立有安全感、信任、依赖的护患关系．首先，平时加强与患者之间的沟通，讲解疾病相关知识，采用积极向上、鼓励性的言语，温和、亲切的语气与患者沟通，拉近与患者之间的距离，提高其战胜疾病的信心。其次．情绪变化是患者病情变化的风向标，一旦发现患者情绪出现波动．需第一时间利用给予其情绪安抚、心理疏导，将不良事件扼杀在摇篮里。(3)饮食护理。叮嘱患者规律饮食，禁止暴饮暴食，忌烟酒，禁止食用辛辣、油炸类食物。保持患者膳食均衡，叮嘱其勤喝水。对于拒食患者，需劝食、喂食，甚至鼻饲流食。(4)健康教育。告知患者与家属躁狂症临床表现、疾病特点，危害等等，同时告知其相应的治疗方法．及如何配合医生进行治疗，以提高患者的依从性。另外，告知患者如何进行情绪的自我调节．以提高治疗效果。健康教育途径与方式可以通过：教育展板、教育手册、多媒体等等。1．3观察指标(I)以护理前后患者BRMs(狂躁量表)、GAs(大体评定表)评分比较作为观察指标。其中，BRMS评分越低．则证明恢复情况越佳。GAS评分越高，则证明恢复情况越佳。(2)以护理后对治疗有效率的影响作为观察指标。两组患者均采用相同的药物治疗，但护理方法不同，将护理后效果分为三个等级，即明显好转、好转、无效。其中，明显好转：患者的情感异常高涨、语言动作增多、思维奔逸等症状得到有效控制，甚至消失一显效：息者狂躁症相关症状得到改善-无效：患者狂躁症相关症状基本无变化，甚至严重。总有效率=(明显好转+好转)，治疗人数×100％I1．4统计方法计算资料利用2检验(n)％表示。计量资料采用t检验，用(i士s)表示一采用sPssl7．0进行分析。如果P<0．05则表示具有统计学意义。2结果2．1患者BRMs、GAS评分比较护理后，观察组患者BRMs、GAs评分均明显优于对照组，且P<0．05具有统计学意义。具体如表l所示。表l患者BRMS、GAs评分比较⋯． BRMS评分GAS评分组刺—1酮丽———丽万百———雨再广——1溺r对照组(n=40) 18．87士2．13 14．13土3．16 22．82士5．1l 30．56士6．15观察组(n=40) 19．13±1．627．87土2．1l 23．16土3．73 77．17土2．1l2．2护理后对治疗有效率的影响观察组中，明显好转20例、好转18例、无效2例，总有效率为95％。对照组，明显好转13例、好转17例、无效10例，总有效率为75％。3讨论护理干预属于一种新型的护理方法，其在常规护理基础上发展而成，然而，护理干预与常规护理之间存在本质区别。对于常规护理而言，其更加被动。简言之就是及时对症处理临床事件．或者对并发症给予相应护理措施。而护理干预更加主动，更具针对性，全面性，通过对患者的安全护理、心理护理、饮食护理、健康教育等方面有效控制疾病，提高治疗效果。本文研究结果显示：运用护理干预后患者BRMs、GAs评分均明显优于常规护理。另外，护理干预对治疗效果影响明显，护理干预后患者治疗总有效率为95％．明显高于常规护理后患者治疗总有效率75％。参考文献：【1]张冬青．护理对躁狂症惠者疾病控制的影响【J】．中国民康医学，2016，04：116-117．【2】蒋风丽．优质护理干预对躁狂症患者疗效及满意度的影响分析【I】．中国医药指南，2016，22：219．【3】
刘孟颖，朱妍．浅谈优质护理对蹂狂症惠者疗效及满意度的影响评价【，1．实用临床护理学电子杂志，2016，03：161+163．儿科临床护理不良事件的分析及防范丁艺青岛市市立医院儿科辛洁山东青岛266000【摘要】目的：分析儿科病惠受到临床护理后发生不良事件的原因以及美型，并提出相应的防范措施。方法：选取我院儿科于2014年6月至2017年6月期问记录在案的110例经临床护理后发生不良事件的资料，归纳分析时间发生的原因及其类型。结果：110例不良时事件中，发药错误的占有38例，占34．5％，其次是检查不及时、皮肤损伤、伤口脓化等，职称为护士且工作年限在5年内的居多，同比其他职称与工作年限均存在明显差异，p<O．05。结论：在儿科的临床护理中，应该加强护理人员的专业培训．强化护士的管理机制，降低护理中不良事件的发生率。【关键词】儿科；临床护理；不良事件【中图分类号】R473．7【文献标识码】B 【文章编号】在任何科室的患者接受护理的过程中，或多或少的会伴随着不良事件的发生，这些不良事件如若不及时处理，或者处理不当极有可能演化为护理危机．因此为避免不良事件的发生，护理工作的安全管理就显得尤为重要。对不良事件进行防范降低患者的所承担的治疗风险与经济损失。而儿科患者不同于成年患者，其本身存在的不稳定因素较多．在进行护理时更要仔细．因此加强儿科的护理管理的意义重大。为此，本文将对我院近3年来儿科出现的不良事件的患儿资料进行回顾分析，并针对相关问题提出应对策略，现将研究结果报告如下。1基础资料与研究方法1．1患者的基本资料本次研究所涉及的患者资料是选自于2014年6月至2017年6月于我院儿科进行治疗后出现不良事件的患者110例。1．2研究方法对本组患者的临床护理资料进行回顾性分析，主要涉及的研究方向包括：患者发生不良事件的种类、事件发生时段以及事件的相关责任人(职称、工作年限)等。1．3数据统计学分析本组研究所涉及的全部数据均采用版本号为19．0的sPss统计学软件进行分析。以比率(％)表示计数资料，卡方值实施检验，若P<0．05则视为差异构成统计学意义。2结果2．1分析110例儿童患者的不良事件种类经统计发现，不良事件主要的形成原因主要是发药错误38例，占34．5％。其次是检查不及时、皮肤损伤、伤口脓化等，详见表l。表1 分析110例儿童患者的不良事件种类(n=110)种类 例教 比率发药错误38 34．5％检查不及时 20 18．2％皮肤损伤 16 14．6％创口脓化1412．7％坠床(摔倒)13 11．8％操作不当 7 6．4％药物过敏 2 I．8％2．2涉及不良事件的相关责任人情况经调查，在所有不良事件的相关责任中．职称为护士的有89人，占SPECIAL HEALTH2095—685l(2017)10—165—0180．9％，工作年限为在5年以内的居多，有79人，占71．8％，此三项指标同比其他职称工作年限均具有统计意义，P<0．05，详见表2。表2涉及不良事件的相关责任人情况部分2．3不良事件的发生时段经统计，不良事件发生在8：00一14：oo的居多，有70例，占63．6％，在14=00·22：00的有25例，占22．7％，15例发生在22：00以后，占13．7％，对比具有意义，P<0．05，见表3。表3不良事件的发生时段对比发生时段 例数 比啻j8：00一14：0070 63．6％14：00．22：00 2513．7％22：00以后 15 13．7％3讨论3．1发生不良事件的原因分析在统计中发现护士发药错误占了较大比例．说明护士没有做到严格遵循发药制度，仅凭借主观印象，没有仔细核对患者的姓名创号与发药量等。在发药过程中同时将多名患者混合在一起，造成发药混乱．在交接班时候．没有将操作规范化，从而导致差错的发生。护士的专业知识不过关．技能操作不规范，部分护士对专业知识的不重视，没有完全把理论知识与具体实践作有机结合，一些资历较低的护士在规范操作上有所欠缺多有穿刺失败的现象。也由于平常儿科的患者流量较大。护士需要超负荷工作，最终导致差错发生。3．2儿科不良事件的防范对策在本次研究中，不难发现涉及不良事件的护士大多学历较低．中专学历的占了61．8％．职称为护士的占80．9％，且其参加工作的时间不长，在5年以内的占了71．8％，与其他学历、职称与工作年限相比，差异具有统计意义，P<0．05．由此可见，若要最大限度地避免呢不良事件的发生，需要做到以下几点。·165·万方数据
下半月 第22期2017年10月床边氧气雾化吸入疗法治疗小儿肺炎的临床观察与护理蒙晓秀柳州市妇幼保健院儿内一广西柳州545001【摘要】目的；观察床边氧气霉化吸八法治疗小儿肺炎的临床疗效。方法：选取我院2017年6目1日至2ol 7年8月30日收治的150例小儿肺是由原来的集中在治疗室做超声雾化改为康边氧气雾化．观察两种吸人方法对病人的；台疗情况及调查惠儿家属对床边氧气雾化吸八的满意度，结果：150例肺炎惠儿使用床边氧气雾化口从，治疗情况较好．家属满意，结论：床边扎气雾化吸人疗法活疗用药量小，副作用少，能有效促进气道庆液排出．改善肺部通气．加速病灶吸收，床边氧气雾化吸八方便、更好实行优质护理、提高住院惠者的满意度．值得-临床推广使用．【关键词】床边氧气霉化：护理；观察【中图分类号】R473．7【文献标识码】B 【文章编号】2095—6851(2017)10一166一叭肺炎是儿科常见疾病之一．且多为支气管肺炎．患儿多为3岁以下婴幼儿 一般每次进行2—3次／d，即可达到治疗的效果。吸入的时间不宜过长．氧流量⋯。氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流．使药液形成雾状悬液，再随呼吸吸人 不宜过大，过大会导致雾化烟雾过大．从而使患儿感觉到憋气，气促，呼吸困难，呼吸道，达到治疗的目的。基本原理是利用高速氧气流通过毛细管口并在管口 难以坚持。在氧气雾化吸人过程中，应注意用氧安全，做好四防：防火、防油、产生负压．将药液由相邻的管口吸出，所吸出的药液又被毛细管口高速的氧气 防震、防热。严禁接触烟火及易燃品。如果是中心供氧的话，在中心供氧带上，流撞击成细小的雾滴，成气雾状喷出．随患儿呼吸进入呼吸道而达到治疗的作用。
手机不要进行充电，防止发生意外。⑤注意观察：在氧气雾化吸人的整个过程中。氧气雾化吸人疗法具备见效快、操作简便、局部病灶药品浓度高、药品用量少、 应经常巡视，观察患儿是否正确操作。不正确应给予指导。观察患儿的面色及不良反应发生率低等优势．另外．所吸人的药物不仅会对呼吸道局部产生作用。
精神，如果患儿出现面色苍白，精神萎靡，呕吐等情况，应及时停止雾化，待也会被肺组织吸收．进而实现全身性治疗。所以，我科在综合治疗的基础上应 患儿恢复后再继续进行雾化吸人，危重患儿的进行氧气雾化吸入时应密切观察用床边氧气雾化吸人疗法治疗150例小儿肺炎。
患者的生命体征、神志的变化，及时发现异常。对确实不宜雾化的患儿，应该1资料与方法停止雾化以免造成不良后果。如果患儿出现呼吸困难、面有难色、呛咳等不良1．1临床资料选择我院2017年6月1日至2017年8月30日收治的150反应，则应立即停止吸人．必要时应给予吸痰、吸氧等对症治疗．待患者不良例小儿肺炎，男80例．女70例，年龄7个月一3岁，平均年龄1．6岁，病程反应情况消失后再继续吸人．以防患儿出现窒息等情况。特殊情况需连续使用，l一7d．平均病程5d。对由原来的集中在治疗室做超声雾化改为床边氧气雾化，中间须间歇30分钟。如出现故障应及时解决问题；禁止在患儿哭闹时进行吸人观察床边氧气吸人方=i去病人的治疗情况及调查患儿家属对床边氧气雾化吸人的糟疗。满意度。2．3床边氧气雾化吸人后护理治疗完毕，取下雾化面罩，关闭氧气，清2抽覆皇吉洁理用物，协助患者漱口，及时用温水擦洗面部，防止药液在口咽部及面部的残留，2．1床边氧气雾化吸人前护理④环境评估：使用氧气雾化吸人时，病房刺激皮肤。为避免引起口腔内真菌感染，较大患儿给予温开水漱口，婴儿给予内要保持清洁、安静、光线充足，在避免患者受凉的情况下．室内要开窗通风棉签蘸温开水擦拭口腔，并多喂温开水·以减少药液在口咽部沉积。观察患者换气，保持室内空气新鲜．使患儿能得到更好的休息。室温控制在18℃～20℃咳嗽，咳痰情况，在潮湿及寒冷天气时，患者应避免在完成吸人治疗后立刻外出，之间，相对湿度控制在50％．60％之间。②健康宣教：在进行操作前护士应充分坠免受凉·墨化璺j人l用，跫免享叉感染等情况的茎生。每次雾垡结塞曼}了解患儿的情况，如患儿的年龄，对雾化吸人的接受程度，以及对治疗的配合将雾化面罩进行清洁，可用温水烫洗，晾干后再使用，氧气湿化瓶及时浸泡消毒，态度．针对家长心疼患儿的心理，对氧气雾化吸人疗法治疗效果不确定等因素，咩1-亩州。尊重家长的知情权，根据个体情况对患儿及家属进行知识宣教，详细介绍氧气3讨坨雾化吸入疗法的优点和方法、时间、效果、如何正确的配合，以及治疗的目的，婴幼儿由于正处于生长发育阶段，身体的免疫机能尚未发育完善。容易受预期疗效、注意事项等相关知识，以达到最佳的治疗效果，并告知患儿及家属外部病原体感染的影响。肺炎主要是由病原微生物引起肺部病变，主要表现为在雾化吸入前不要抹油性的面霜。③患儿评估：评估患儿生命体征，面色、呼吸，为咳嗽、咳痰、发热及呼吸困难”1。严重时可引起心力衰竭t呼吸衰竭并危及咳喘等情况．以把握雾化吸人治疗的适宜时机。嘱患儿雾化前lh勿进食，以免生命。氧气雾化疗法是辅助治疗呼吸系统疾病的新方法。小剂量局部用药替代呕吐引起恐慌和不适．影响治疗Ⅲ。避免雾化吸人过程中，气体刺激呼吸道出全身大剂量用药，在保证治疗效果的同时，也避免了全身用药对婴幼儿的毒副现呛咳．引起呕吐，造成窒息。研究表明，静息状态下雾化吸入对肺功能改善作用“’，且有助于清除炎性分泌物和湿化气道。以压缩空气为动力，不仅可以更为显著Ⅲ。这对缓解患儿及家属的紧张情绪与心理压力均能起到一定的积极吸人药物，同时吸人大量氧气，有效预防低氧血症的发生，又有利于呼吸肌供氧。作用，也能使他们主动、积极配合治疗，进行确保雾化顺利进行。为确保患儿雾化吸人可将药物直接作用于呼吸道及肺部，稀释痰液、消除炎症、解除支气呼吸道顺畅．如果患儿的呼吸道分泌物较多，则在进行雾化前应给予清理，将管痉挛，同时能改善通气，具有用药量少、起效快、不良反应少等优点91。痰液全部咳出或吸出，以免对雾滴深入造成影响...
篇五：儿科医疗不良事件报告范文
安全与质控 ( PerioperativeSafety
and
Quality
Assuranee
)
2079,
3
( 3
) 125" 质量报告 "医疗安全不良事件分析报告齐艳艳 ， 崔明珠 ， 张加强 ， 巫春艳 ， 杨亚利 ， 支慧 ， 张伟 （ 河南省人民医院麻醉与围术期医学科 ， 河南郑州 450003 ）DOI ：
10.
3969/J.
ion.
2096
-2681.2019.
03.
001医疗安全 （ 不良 ）
事件 （ 简称不良事件 ）
是指在医
疗机构运行和医疗活动中对患者安全 、 医务人员安
全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的
事件 ［ 1 ］ （ 为了进一步加强医疗安全管理 ， 促进医疗
质量的持续改进 ， 保障医疗安全 ， 2017 年 ， 我院制
定了 ）
不良事件上报制度和工作流程 》 。
我科为了配
合医院不良事件上报工作 ， 制定了科室内非处罚性
不良事件上报制度 。
2018 年度 ， 我科共上报不良事
件 75 例 。
现将我科不良事件进行总结分析 ， 以利于麻醉安全隐患 ，
医疗事
医疗
， 为医疗质量
（1
2018 年度不良事件数据汇总1.1 不良事件上报例数2018 年我科共上报不良事件 75 例 ， 每月例数见
图 1 （ifif时间 / 月图 1
2018 年每月不良事件例数1.2 不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防 ， 分
为
和不可预防的不良事件 （ 医疗事故处理条
例未提及不可预防的范围严 。
2018 年不良事件按
进行分类 （ 图 2 ）
o图 2 按不良事件能否预防分类■ 可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素 、 管理
范畴 、 机构
进行分类 ［ 1 ］ ，
医疗类 、 护理%
%
不良事件 。
2018 年不良事件按发生的
和管理
进行分类（ 图
3 ）
。1.3 不良事件发生场所麻醉
的
分布广泛 ， 有手术间 、 预
麻间 、 麻醉恢复室 ！
PACU ）
、 病房等 。
2018 年不良事
件按其发
进行分类 （ 图 4 ）
o收稿日期 ：
2019
-02-13 ； 接受日期 ：
2019
-
04
-
20基金项目 ：
河南省科技攻关项目 （ 182102310167 ）
； 河南省医学科技攻关项目 （ 201602227 ）
作者简介 ：
齐艳艳 ， 主治医师 ， 硕士 ， E-mail ：
642047898@qq.com通信作者 ：
张伟 ， E-mail :
mvhope2005@
163
-
com
126 麻醉安全与质控 ( Perioperative
Safety
and
Quality
Assuranee
)
2079,
3
( 3
)图 4 不良事件按发生场所分类■
PACU预麻间■ 病房手术间1-4 不良事件分级不良事件造成的
分为 4 级 ：
I为
事件 ； " 为不良
事件 ； 皿级为未造成
事件 ； $
为隐患事件 [ 1 ] ,
201 （ 年不良事件按
分
进行分类 （ 图 5
）
（O O 5 54 34 38 8 3 30 5 0 50 5 0 53 2 2 13 2 2 12510 5 5■O O级 n n级 n n图 5 按不良事件分级分类1.5 不良事件汇报人员分类麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉
护士 ， 不良事件的汇报
麻醉医生和麻醉护成 ，
， 我
不良事件汇报人员进行了分类 （ 图 6 ）
o芒歸專e»e»皿K-不良事件按汇报人员分类2 总结分析2.1 不良反应的月份分析图 1 结
, 201 （ 年共上报不良事件 75 例 ,中 1 、 2 月上报不良事件较少 ,
: （ 1 ）
科室医疗人员对不良事件上报的
在偏差 ，
数人认为上报
不良影响 ，
处罚 ， ii; （ 2 ）
不良事件上报的制度尚不
； （ 3 ）
科室 、
、 质员的
不
; （ 4 ）
对不良事件上报的培训不
，
医务人员对上报系统不
。2.2 不良事件预防分析图 2 结果显示 ， 在 75 例不良事件中 ， 有 55 例不
良事件是
的 ， 占全年总数的 73.3% ， 不
"
防的不良事件有 20 例 ， 占全年总数的 26.7% 。201 （ 年共上报了
55 例
的不良事件 。
主要原因 ：
（ 1 ）
麻醉操作不
， 不
一
； （ 2 ）
不按现有
的操作
执行 ； （ 3 ）
对
刚投入使用的医疗设备,
如电子镇痛泵 ， 使用不熟练 ； （ 4 ）
麻醉专业人员更
新 ，
学习没
时跟上 。2.3 由医疗类 、 医疗设备 、 麻醉制度不健全引起的
不良事件图 3 结果显示 ， 有 49 例不良事件是由医疗类引
起 ， 占全年总数的 65.3%
； 有 14 例不良事件是
理
， 占全年总数的 1 （ -7%
； 有 10 例不良事件, 全年总数的 13.3%
； 有 2 例不良事
件是
实
， 占全年总数的 2.7% 。2018 年 ， 因医疗 的不良事件有 49 例 。
分析原因 ：
（ 1 ）
了麻醉专业医疗类和手术科室医疗； （ 2 ）
每个月都有学生更新 ， 尤
是非麻醉专业轮
转学员 ， 缺乏规范的麻醉理念和对操作流程的执
行性 。的不良反应共 10 例 ， 占全年不良事件
13.3% 。
其中以配伍不当居多 ， 共 3 例 ， 主要为明
胶类液体和止痛
麻醉药配伍 。
抗
的不良反应有 2 例 ， 均为万古霉素输注过快 ，
的血流动力学不稳定 。
用
方法不当 、 用药过量 2 例 ， 经动
脉给药 1 例 ， 抽错药 、 用错
1 例 ， 药物过敏 1 例 。麻醉机
的不良事件 2 例 ， 其中 1例是
麻醉机
老化 ， 存在安全隐患造成 ， 已
上报医院
科 ， 更新麻醉机 。
另 1 例是由于配线遭
机器碾压损坏影响使用造成 。2.4 发生在手术间 、 预麻间 、 PACU 、 病房的不良
事件图 4 结果显示 ， 不良事件发生的场所以手术间
为主 ， 有 27 例不良事件发生在手术间 ， 占 35% 。
其
次 ，
是不良事件高发的
， 有 25 例不良事
3 期
齐艳艳 ， 等 . 医疗安全不良事件分析报告 127件发生在病房 ， 占 33% 。
有 18 例不良事件发生在
PACU , 占 23% 。
有 7 例发生在预麻间 ， 占 9% 。2018 年 ， 发生在预麻间的不良事件共有 7 例 。
集中的问题 ：
( 1 ) 麻间的预约流程不严谨 ， 造成操
作错误 ； ( 2 ) 作动作粗暴 ， 造成不良
。
分析原
是因为预麻间刚成立不足 1 年时间 ， 管理和
运行都在摸索中 。发生在 PACU 的不良事件共有 18 例 。
集中的问
题 ：
( 1 )
PACU 交接患者不仔细 ， 出现低级错误 ， 如
不开氧气 ； ( 2 ) 发现一些发生在手术间的麻醉不
操作 ， 如明胶与其他各种药物配伍 ； ( 3
) 管过早 ，患者低氧或二氧化
。
分析
是因为医患配比严
， 不良好的
和护理患者 。为 PACU 有严格的交接流程和操作规范 ， 所
以避免了严重的不良事件发生 。发生在病房的不良事件共有 25 例 。
集中的问题
有 ：
( 1 ) 电子镇痛泵的问题 ， 其中有 16 例 ； ( 2 ) 中心
静脉置管的护理问题 ， 如
贴标识 、 抽出血栓 、 中心
静脉脱
； ( 3 )
应用弱
镇痛药不
；( 4 ) 在
术室造成患者
损 。
分析
：
沟不当 ， 尤其是与
医护人员的
在不及时不
的问题 。2.5 不良事件分级分析图 5 结
， 麻醉科的不良事件以皿级为主 。
W 级不良事件 ：
8 例 ， 占 10.7% 。
皿级不良事件:
38 例 ， 占 50.7% ， 是 2018 年度进行质量控制的重
点 。
□ 级不良事件 ：
25 例 ， 占 33.3% 。
I 级不良事
件 ：
4 例 ， 占 5.33% 。2.6 按不良事件的上报主体分析图 6 结
， 不良事件由麻醉医生上报的 43
例 ， 占 57.3% ， 麻醉护士上报的 32 例 ， 占 42.7% 。中 3~9 月
的不良事件
麻醉
上报 。
主是我科在 1 月
开始投入使用电子泵 ， 3 月份
麻醉
的
痛
成立
，
发现了电子泵的
问题 ，
电子泵不良事件反馈的问题 ， 制定了一
的整改措施 ， 10 月
电子泵的不良事件得到明显改善 。2.7 不良事件的特别情况2.7.1 麻醉制度不健全引起的不良事件 综合全年
的不良事件中因麻醉制度不健全
的不良事件 6例 ， 占全年不良事件 8% 。
主要集中在预麻间的预约
流程不
，
我科
麻
是
过
约 ，
电
核对来进行的 ，
出现错误 ， 电
对模糊不清的影响 ， 容易导致不良事件的发生 ， 存在安全
隐患 。
预定新的 1 年
过麻醉科电子
化系统立预约
， 以
安全隐患 。2.7.2 电子镇痛泵引起的不良事件 2018 年 ， 因电
子镇痛泵
的不良事件共有 18 例 ， 占全年不良事件的 50.7% 。
集中的问题 ：
( 1 ) 电子泵设置错误;( 2 ) 信息填写错误 ； ( 3
) 电子泵配药容量错误 ； ( 4 )
电子泵内有气泡 ； ( 5 ) 电子泵未打开使用 。
分析原因
是电子泵在我科使用时
，
医
人员对电子泵的使用都在摸索和适应中 。3 针对以上存在问题 ， ， 制定整改措施( 1 )
强调不良事件上报的培训 ， 让科室医疗人员
充分
不良事件上报的
和
性 ，
人人不良事件的
和上报流程 ，
人人
。
改不良事件上报
， 建立以
为手
段的不良事件上报体制 ，
医务人员上报不良事
件的积极性 ，
上报不良事件的热情 & 3 " 。( 2 )
严执行各项医疗
制度 ， 并结合本科室
的实
制定了各级医生 、
管理人员的职责 ， 制定了
PACU 、 预麻间的医疗行为
， 并落实
各
各
医疗和
理人员的
，
各
医疗行
为有制度
程 ， 使得科室医务人员的麻醉操作逐⑷ 。( 3 )
科室内部每周都会对上报的不良事件进行
分析 ， 并在不良事件的总结中完善科室的制度 。过对不良事件的分析
， 科室形成良好的学习氛围 ， 提高医务人员的业务
， 以严谨的工作作良的服务 ， 更有效的
患者的
和安全 ， 使科室
一个质的
。( 4 )
科室加强对本专业医疗行为的常规培训 ， 定期
学习 ， 不定时抽查对
的
，科室对新入职的人员加强
、
安全监管 ，强
人员的职责 ，
“
不放眼 ” ， 与止引发不良事件的发生 。( 5 )
对不常用的药品 ， 尤其是手术科室外带药品 ， 不
应用 ， 应仔细
说明书 ，
合理应用范围 ， 必
时请示科室
、
。
对术前患者应用的特殊
， 如不
理特性 ， 也应仔细
说明书 ， 必时及时与外科医护人员。(
6 )
术
，
对麻醉
出
现的问题进行充分的分析和
， 术与患方充分沟通 ，
128 麻醉安全与质控 ( Perioperative
Safety
and
Quality
Assuranee
)
2079,
3
( 3
), 尽
减少非预料
的发生机率 。
严执行无菌操作技术和麻醉操作规程 ， 严执行核
对制度 ， 确保麻醉操作的成功率 。( 7 ) 科室
加强安全管理 ， 每周召开安全会议 ，
医务人员对患者安全管理
性的
，
将各
制度实
， 防止坠床 ， 自咬伤等事件发生 ， 降低麻醉护理
的发生 。( 8 ) 加强对各医疗
的监管 ， 科室成立质量控制安全
， 专人负责对医疗
定期巡查 ， 定期保养 ， 及时更换老化
， 保证医疗安全 。( 9 )
成立了术
痛
， 及时发现在手术室发现不了的问题 ，
与患者和家属的
， 以及与手术科室的
， 及时制止不良事件的发生 ， 并对麻醉科改进术后镇痛技术的发展做出了贡献 。4 结语我科对 2018 年主动上报不良事件的医务人员已
进行了
， 同时也对发生不良事件却
动上报的人员进行了一定的惩罚
， 科室管理者及医人员都已充分
报告不良事件的
，过不良事件的
分析和总结 [ 5 ] ， 增加了不良事件的
力 ， 通过改
医疗服务质量 ，更大程度的保障了患者的安全 。不良事件的发生 ， 虽一部分的
自个人的疏忽或技术不良 ， 但更一部分
自医疗行为的不
， 这
是因为
、 流程 、 工作环境造成的 [ 6 ] ， 苛个人并不
止不良事件的发生 ， 重要的是要制定合理的制度和流程 。
因此 ， 营造开放
式的质量安全管理 ， 使每一位医务人员
参与不良事件的上报和收集 [ 7 ] ， 从不良事件中汲取经验
并不断改进 ， 建立以
为
的不良事件上报体制是构建医疗质量安全控制
的关键 。参考文献 ：[ 1 ]
李 U , 柯敬东 ， 王芳 ， 等.探寻麻醉相关不良事件的分类与分级
& J ] - 麻醉安全与质控 ， 2017 ,
1 ( 5 )
:
233
-
236 -
D0I ：
10.3969/
..i s n.2096
-2681.2017.05.004.[ 2 ]
王全英 ， 徐德朋 ， 张燕燕 ， 等-可预防性医疗不良事件和可预防
性死亡的现状研究 & J ] - 中国卫生质量管理 ， 2018 ,
25
( 3
) ：
42 44 -
D0I ：
10. 13912/j.
akd
chqm.
2018.
25.
3.14.[ 3 ]
杨克虎 ， 马彬 ， 田金徽 ， 等 - 美国医疗风险监测预警机制现状及
绩效的循证评价 [ J ] - 中国循证医学杂志 ， 2006 ,
6
(
6
) ：
439
-450.[ 4 ]
杨可丿 卜
浅谈我院医疗安全 ( 不良 ) 事件的规范 化 管理 [ J ] - 江苏
卫生事业管理 ， 2018 ,
29
(
1
)
:
38
-
39 -
D0I ：
10.
3969/j.
O - -
1005
-7803.2018.01.012.[ 5 ]
蒋婷婷 ， 高新强 ， 赵嬪 ， 等•试论医疗不良事件报告制度的完善
&
J ] - 中国医院 ， 2018 ,
22
( 12 )
:
7
-9 -
D0I ：
10.
19660/j.
imn.
1671
-
0592320183123033[ 6 "孙红梅-提高医疗安全 ( 不良 ) 事件上报率的 PDCA 管理模式
&
J ] - 中国保健营养 ， 2018 ,
28
( 3
)
:
374 -
D0I ：
10.
3969/j.
O - -
1004
-7484.2018.03.599.[ 7 "董帅-医疗不良事件主动报告影响因素分析及改进建议 & J ] -
健康前沿 ， 2018 ,
27 ( 4 )
:
175 -
D0I ：
10.
3969/j.
O-.
9128
- 6509 -
2018.04.159.( 本文编辑 ：
雷少青 )- 消息 -编辑部严正声明《 麻醉安全与质控 》 编辑部于 2017 年 1 月创刊 ， 近期发现有不法分子假冒本刊名义的网站进行组稿和宣传 , 骗取钱
财 。
本刊郑重声明 , 《 麻醉安全与质控 》 编辑部从未授权任何人 、 任何投稿代理机构以本刊杂志的名义进行组稿和收取费
用 ， 目前本刊仅接受远程稿件处理系统 ( http ：
//Lww.
psqaehina.
com ) 投来的稿件 。
请广大作者安全投稿 ， 提高警惕 ， 谨防投 稿网址 ：
http
：
// pww .
psqaehina.
com电
话 ：
029
-84776124联系人 ：
谢彦菊朱婷
篇六：儿科医疗不良事件报告范文
与保健2015 年 8 月第 23 卷第 8 期善效果，患者的情绪稳定，依从性好，临床护理满意度高，可以推广使用。参考文献[1] 赫丽杰,等.浅谈人性化护理在泌尿外科护理中的应用[J].临床护理,2012,1(10):260-261.[2] 曹呈雪.人性化护理在泌尿外科护理中的应用效果探析[J].论著,2013,12(7):192.[3] 吴钟琳.优质护理服务在泌尿外科护理中的临床应用[J].中外医学研究,2014,6(12):105-106.[4] 孔春霞,等.泌尿外科患者个性化护理干预效果观察[J].海南医学,2012,18(23):144-145.[5] 郭海英. 泌尿外科护理带教实践与思考 [J]. 中国高等医学教育,2011,(7):84-85.作者单位：163712 黑龙江省大庆市第四医院儿科护理不良事件分析及对策王永会【摘 要】目的 研究分析儿科护理不良事件，为临床护理预防提供帮助。方法 对我院的 74 例儿科护理不良事件进行回顾分析，寻找其发生的原因，制定预防措施。结果 发现不良事件易发生的人群是工作年限在 5 年以下的低学历护理人员；易发生的类别为坠床 / 跌倒、用药错误、遗漏治疗、液体外渗；不良事件易发生的主要原因是未落实“查对”制度；易发生的时间段主要白班时间段。结论 儿科护理风险管理，护理人员技能培训，护理人员素质考核等措施都能够对临床儿科护理质量进行提升，避免发生儿科护理不良事件。【关键词】儿科；护理不良事件；防范措施【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B护理不良事件是患者因为护理相关问题而导致的损伤，在临床治疗过程中，有较多的因素会对诊疗结果带来影响，导致患者的痛苦增加，甚至危及生命，引起纠纷[1]。对护理误差进行避免，提升护理质量和安全性是当前的护理工作者需要去思考和研究的重要问题。护理不良事件的产生会给患者带来较大的痛苦，让患者暂时或者永久的存在功能障碍，增加治疗周期，增加治疗费用，对护患之间的关系也带来了较大的影响[2]。儿科患者多数都是缺乏表达能力，没有自我防护意识的患者，他们对护理工的配合度差，引起不良事件发生的几率更高[3]。为了让患儿获得安全可靠的护理，避免不良事件的产生，我院就 2012 至 2013 年的 74 例儿科不良事件进行探讨分析，寻找原因，积极的寻找预防措施，现有如下报道。1 资料与方法1.1 一般资料 2012 至 2013 年我院共出现了 74 例儿科护理不良事件，其中坠床 / 跌倒 15 例，用药错误 14 例，遗漏治疗 12 例，液体外渗 11 例，化验标本器皿使用错误 5 例，未正确执行医嘱 3 例，观察病情不及时造成严重后果 5 例，护理记录不及时、超前记录或错误 4 例，采血错误 3 例，臀红 2 例。1.2 方法 我们对 2012 至 2013 年的儿科不良事件进行了回顾分析，探讨其发生原因。1.3 统计学分析 应用 SPSS13.0 统计软件，计数资料采用 X2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。2 结果不良事件的级别。隐患事件 15 例，占 20.27%；未造成后果事件45 例，占 60.81%；不良事件 13 例，占 17.57%；警告事件 1 例，占1.35%。3 讨论3.1 护理不良事件的原因分析 本组资料显示患儿不良事件发生率较高的为坠床 / 跌倒、用药错误、遗漏治疗、液体外渗，这与赵海玲、黄水清等的研究结果相似。不良事件发生的主要原因是未落实护理的相关制度、管理不到位、沟通不良，分别占 43.24%、24.32%、20.27%。护理制度的落实不到位是导致护理人员在护理工作中出现错误的主要原因。护理人员在进行查对的时候，因为项目多，工作内容重复，护理人员比较容易出现疲劳，对其护理工来说产生了直接影响。所以，在日常工作当中，护理人员需要学习如何对重复的查对工作进行简化，让其更加的简单。管理不到位有制度上的缺失、工作流程的不合理等多方面的问题。沟通不良则是因为护理人员没有和患儿家属进行沟通，或者沟通不善，方法不对，引起了患儿家属的不满，产生了纠纷，在医院儿科护理不良事件中，沟通不良是一个非常重要的原因。再来就是小儿的坠床、跌倒、药物渗漏等，这和儿科的特殊性有一定关联。还有就是患儿家属对护理知识的缺乏，对制度的不了解，擅自干涉患儿的用药的，导致问题产生。3.2 护理不良事件的防范对策3.2.1 重视护理风险管理 护理风险管理可以让护理质量获得提升。所以，护理人员需要对制度进行完善，做好监督管理工作；对工作流程进行审查，监督护理人员能够贯彻执行；护理人员很多都是在无监督的情况下进行护理工作，所以，需要对护理人员的责任意识进行强化，对其进行谨慎态度进行培养，将护理工作的责任落到实处，烙在每个护理人员的心里。护理管理人员应该要对早晚查房制度进行坚持，对病室内的患者情况了解，对工作进行合理的安排，不让护理人员疲倦上岗，合理调配排休，加强相互的合作，让护理人员可以更好的为患儿提供护理服务。3.2.2 加强护士能力培训 护理人员的一些基本能力必须具备，如沟通能力、观察能力、反应能力等。此次研究中出现不良事件的多数是年轻的护士。所以，对于 5 年以下工作年限的护理人员进行培训，提升他们的综合素质。根据护理人员的需求来进行针对性的培养，有方向有目标的进行培训，做好日常护理工作的监督工作，积极避免护理不良事件产生。4 结论护理不良事件其实是护理意识薄弱，护理态度不端正导致的结果，护理不良事件的产生直接反映出了护理质量不合格。护理人员对自身的护理风险意识没有引起重视，不能够对护理不良事件进行预防和管理。儿科不良事件的发生虽然有其特殊性存在，可是多数还是护理人员的行为缺失。所以，加强护理管理，对护理人员的风险意识进行提升，提高他们的护理水平，针对重点人群、重点时段采取重点管理。优化护理服务结构，深化其内涵，对排班模式进行调整，更加弹性和人性化，能够为患者提供优质高效的护理服务，将患者的护理体验和安全放在首位，积极的降低不良事件发生率。参考文献[1] 赵海玲,王春立.儿科护理不良事件发生情况的原因分析[J].中国护理管理,2013,13(6):61-63.[2] 高秀珍, 王彦华, 李兰凤, 等. 儿科护理不良事件分析及对策[J].2012,34(7):1112-1114.[3] 潘玉梅.152 例护理风险事件分析及管理屏障的应用[J].卫生职业教育,2013,31(13):117-119.[4] 香祝浓. 儿科护理风险因素分析及防范措施 [J]. 齐鲁护理杂,2011,17(9):53-54.[5] 张秀萍,张茂允.儿科护理安全潜在风险因素及管理对策[J].齐鲁护理杂志,2011,17(32):6391-6392.作者单位：163712 黑龙江省大庆市第四医院护理研究151儿科护理不良事件分析及对策作者：王永会作者单位：163712黑龙江省大庆市第四医院刊名：医药与保健英文刊名：Medicine and Health Care年，卷(期)：2015(8)
引用本文格式：王永会 儿科护理不良事件分析及对策[期刊论文]-医药与保健 2015(8)
篇七：儿科医疗不良事件报告范文
运用 PDCA 循环持续改进不良事件管理 儿科病区 一、 问题描述 2015-4-210:00
患儿 36 床
姓名：XX
男 年龄：8 月 1 天 住院号：1216767 诊断喘息性支气管肺炎 患儿因咳嗽12天于2015年04月2日10:00入院，入院时同时来 2 个患儿，分别安置在 25 床，36 床，主班安置时电脑安置在 26 床，患儿实际住在 36 床，当班护士 XX 告知主班护士胡晓清 36 床有病人电脑无患儿姓名，主班立即将新入院 25 床刘屹轩电脑安置在 36 床，导致病人信息错误。36 床医生医嘱：5%葡萄糖 50ml+氨溴索 2ml 静脉输液时，当班护士 XX 将 25 床 病人 XX 的液体 5%葡萄糖 50ml+氨溴索 1.5ml 错给 36 床XX 输上。
2015-6-12
10:30
86 床 姓名：XX
年龄：
10 月 6 天
住院号：1244039 诊断：急性上呼吸道感染。患儿于 2015 年 6 月 11 日入院，发热 1天，入院时体温 38.0，P116 次/分，R27 次/分。躯干及四肢可见散在分布红色丘疹及疱疹，口腔黏膜光滑，咽充血，口腔内未见疱疹及溃溃疡。于 6 月 12 日上午十点半左右，进修护士 XX（XX 为带教老师）在更换液体时，同时拿 14 床患儿肖如意液体果糖二磷酸钠 1.8g（36ml）和 86 床患儿 XX 液体果糖二磷酸钠 1.0g（20ml），并用 PDA 扫描 14 床液体进行核对，准备更换液体时有其他病人呼叫，错把 14 床肖如意液体果糖二磷酸钠 1.8g（36ml）给 86 床患儿 XX更换上，更换过程中没有与患儿家长再次核对，输入完毕，更换第二瓶液体时才发现 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不
良事件和不可预防性不良事件。。参照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2010 年版）》中的 5.4.3 条款（表 5-19）,运用 PDCA 管理工具对不良事件事件进行现状分析，采取有效措施降低不良事件事件的发生率，实现质量持续改进。
表 1. 《三级综合医院评审标准实施细则（2010 年版）》5.4.3 条款 5.4.3.1 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录
【C】
1. 护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论。
2. 定期对护理人员进行安全警示教育
【B】符合“C”并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训
【A】
符合“B”并 1. 修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
二、 原因分析
图 1. 护理不良事件原因根因分析
针对该起事件，经过全科人员讨论，认为发生用药错误的主要原因如下：①护理不良事件分析
材料 PAD 扫描不上 打印的瓶贴字太方法 过于相信 PDA 护士没有正确对病人进行身份识别人员 对进修护士监管不严护士责任心不环境 病人转床频繁 病人多，环境嘈出入院病人多 护士工作繁忙 护士对患者的身份识别不正确
护士在给患儿进行治疗时没有使用 PDA 扫描病人腕带；②没有邀请家长进行患儿身份的识别；③上午 10:00 病人更换液体频繁，呼叫多，造成护士工作忙乱；④病人多，治疗车摆放的液体多。⑤护士长监管不强。
二、 提出改 进 措施或改 进计划 （P P ）
1.组织全科护士学习患儿身份识别制度、查对制度、PDA 使用方法。
2 护士给患儿进行治疗时正确使用 PDA 扫描、家长参与医疗安全。
3.严格执行操作前、中、后的查对制度 4.病人身份识别作为本月质控重点 （甘特图）
任务名称 时
间 责任人 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 组织全科人员讨论
护士长 加强培训，严格执行查对制度，患儿身份识别制度
教学老总 与信息科联系检修 PDA扫描信号，确保病房信号传统
后勤 加强对护士查对制度、患儿身份识别制度落实情况
责任护士 建立病房二级质控体系，落实检查
护士长及 质控护士 注：
表示计划线。
三、 改进措施实施情况（D ）
1. 立即组织全科人员展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析，提出整改措施； 2.护士早上 7:30 到科室，晨间护理时查看本组病人情况。7:45 认真进行床边交接班
3.给病人进行治疗时核与家长一起对病人的姓名、年龄。并使用 PDA 扫描 4.巡视病房时再次核对病人的信息。做到治疗前、中、后的查对制度 5 建立病房二级质控管理体系，质控员每周不定时对病区管理、临床专科质量管理等方面进行检查，提出问题并有记录，护士长定期检查，定时在每月科室质控会上进行反馈并提出整改意见 。
四、 检查 改 进 效果（C C ）
针对二起不良事故的分析，多部门配合落实相关措施，取得了明显的效果，从 2015 年 6 月至 2015 年 9 月的时间里未发生一起用药错误不良事件。具体成果如下：
1. 有形成果：2015 年 6 月-9 月未发生用药错误； 2 2 、制定使用 A PDA 进 行身 份 核 查 的 规 定及流程：
医生开出医嘱 护士查对、确认医嘱 护士打印带有二维码的执行单或瓶贴、检验条码
三、静 脉输液的执行流程
四、无形成果：PDCA 方法的应用；护士对患儿的身份识别、查对制度意识明显提高；科室的团队精神和质量管理能力提高。
执行医嘱前，核对患者姓名、年龄，打开 PDA，登录移动护士工作依次扫描执行护士个人二维码、病人手腕带二维码、执行单/瓶贴二维码或扫描成功，执行医嘱 若扫描失败，查找原因，待核实无误后，再执行医嘱 责任护士下班前，通过 PDA 检查分管病人当日医嘱是否全部护士长定期监管，查看医嘱执行情况，检查 PDA 扫描的规范两名护士共同核对时，由最终执行护士进行 PDA 扫描。且一位患者医嘱执行完毕，方可对下一位患者实施扫描后执行。
医生开出电子医嘱 护士核对、确认医嘱，打印输液单 双人核对医嘱和输液单，无误后在输液单上签名 打印输液卡和瓶贴，按单个病人摆放药物 根据输液单，双人核对瓶贴和药物 药液配制后，双人核对无误，在瓶贴签名及配置时间 护士携带输液卡和配好的药液至病人床旁，双人核对、执行医嘱，输液卡上签名，注明执行时间和输液滴速
五、 改 进 成效 总结 （A A ）
1. 标准化：
：制定儿科 3 安全管理质控小组；
图 2. 儿科 3 安全管理质控小组结构图 2. 持续监控：每月进行常规监测并在护理质控会上进行信息反馈； 3. 目前近半年无用药错误不良事件发生，但仍然存在一定的护理不良事件风险，需加强持续质量改进。
胡艳萍
柯辉
张玉玲
任建红
梁瑞
胡晓青
王婧
熊英
钟玉娥
