医院医保工作亮点材料9篇医院医保工作亮点材料 医保局2020年医疗保障政策宣传工作总结为切实提高城乡居民对医保政策的知晓率和群众满意度，县医保局多措并举，不断加大医保政策宣传力度，下面是小编为大家整理的医院医保工作亮点材料9篇,供大家参考。
篇一：医院医保工作亮点材料
局 2020 年医疗保障政策宣传工作总结 为切实提高城乡居民对医保政策的知晓率和群众满意度，县医保局多措并举，不断加大医保政策宣传力度，力争让医保政策家喻户晓、深入人心。一是健全机制。紧密结合国家和省、市医保政策，立足我县实际，按照上级业务部门的要求，健全医保宣传工作机制，成立医保政策宣传领导组，明确职责、合理规划，制定宣传方案, 落实责任，把医保政策宣传作为落实医保惠民政策的根本途径和重要抓手。
二是突出重点。及时转发和学习国家和省、市医保局调整的最新政策，特别是加强医保基金监管的意见等重点内容，采取召开座谈会、讨论会、举办培训会等多种形式，贯彻学习相关政策知识，做到心中有政策、审核有标尺，确保医保惠民基金每一分钱都能用到刀刃上。
三是丰富载体。县医保局积极主动协调县融媒体中心和大数据中心，督促全县定点医疗机构和零售药店，充分利用广播电视、QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多种渠道，以多种形式向广大城乡群众宣传医疗保障政策法规，今年以来共计发放宣传资料 100000 余份，制作展板、悬挂条幅 300 余块(条)，接受群众咨询 5000 余人次。
四是以查促改。县医保局在做好面上宣传的同时，采取抽查病历、现场询问、身份核对、电话回访等多种方式，严查定点医疗机构和定点零售药店存在的违规行为，并采取下发问题整改通知、拒付违规费用、暂停和解除服务协议等措施，让定点医疗机构和药店认识到自身存在的问题并及时整改，以查促改，提升医保政策知晓率和执行力。
医疗保障局 2020 年上半年工作总结
2020 年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。
一、工作开展情况
（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。
（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。
1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020 年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费 XX 人，征收基金 X 亿余元。职工医疗保险费共征收 XX 万元。二是做好报销支付工作。2020年上半年基本医疗保险报销 X 亿余元。职工医保基金合计支出 2XX 万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有 8 家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，118 家定点医药机构实现省内一卡
通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理 XX 人，其中办理高血压 XX 人次，糖尿病 XX 人次，保证“两病”药物品种齐全，落实 100%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2020 年上半年门诊慢性病审批 5498 例次，门诊特殊病种审批 772 例次。
2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2020 年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共 XX 人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额 XX 万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019 年 12 月至 2020 年 5 月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口门诊 XX 人次、住院 XX 人次，共计医疗救助资金 XX 万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。
3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人
口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病 3481 人；加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸 12000 余份，安排专人逐一张贴到贫困户家中。
（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020 年 4 月我县正式启动了为期 1 个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，郯城电视台对《打击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医
保”的工作模式，学习费县先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构 23 家次，抽查定点药店 49 家，不予支付违规基金 XX 万元，查处违规报销病历 4 起，违规报销基金 XX 万元，大病补偿金额 XX 万元。对 1 家药店进行停网整顿，大大减少了各定点医药机构违规行为的发生。
（四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，117 家定点药店和 8 家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县 110 家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查 49 家。
（五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。
二、存在问题
1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。
2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。
3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。
三、下步工作打算 1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需
要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
2、及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实保证贫困人口参保率 100%。按照国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。
3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。
篇二：医院医保工作亮点材料
20 年工作总结和 2020 年工作思路(医疗保障局)今年以来，我们以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格按照市医疗保障工作要求和部署，落实好县委、县政府对医疗保障工作与非贫困地区脱贫攻坚工作同步推进的总体要求，着力推进“三医联动”，解决人民群众反映强烈的突出问题。现将相关工作情况报告如下：
一、坚持“党建”领先，狠抓机关党的建设
(一)聚焦学悟抓党建。一是会议传达学习，我局召开相关会议 40 次余次。二是集中培训学习，召开集中培训学习 10 余次。三是打造党建示范阵地，开设了专题党建栏目，设置了“两学一做”、党史教育、支部品牌、党建文化、特色活动等展示板块，集党员教育、党群活动、宣传展示等功能为一体，为下一步我局全力打造机关党建示范阵地打下了坚实的基础。
(二)聚焦主业抓党建。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，9 月，我局召开“不忘初心、牢记使命”主题教育动员会。明确“守初心、担使命，找差距、抓落实”总要求，忠实践行初心使命，维护基金安全，全力做好医疗、医保、医药相关政策衔接工作，全方位开展打击欺诈骗保专项治理活动。
(三)聚焦主责抓党建。我们紧紧围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传20余次，发放政策宣传材料15000余份。9月末，县委巡回指导小组领导对我局的主题教育学习活动作了精细指导，要求我局增强运用党的创新理论指导实践、推动工作能力，让老百姓看好病、少花钱、少跑腿。
二、坚持“服务”优先，狠抓医保服务窗口建设
医疗保障是一项民生工程，涉及千万群众的切身利益。我们一直立足于“抓
服务、促提升”的工作理念提升服务水平。
(一)推进办事信息化。按县委县政府要求，实现最新办公区“一体化、现代化”，将医疗保障局整体搬迁至新行政服务中心集中办公，为参保群众提供“一站式”服务，全面提升办事效率。设置了***个医保服务窗口，提供转诊备案、异地就医报销、生育津贴、特慢病门诊报销、参保信息修改、意外伤害报销等服务，全面提升了办事效率。
(二)优化办事流程。按照“简政效能”和结合放管服改革精神，对原有的办事流程进行了大力优化。一是大力优化城乡居民慢性病评审程序。将原来的城乡居民慢病每半年评审一次改为每季度评审一次。二是大力优化异地就医回乡结算报销程序。将原来的异地就医回乡结算报销***个工作日等待时间缩短为***个工作日。三是大力优化协议医药机构的报销款结算程序。在新的医保局成立后，我们主动与县财政局沟通协商，将原来的结算时间***个工作日改为***个工作日。四是大力优化医保经办程序。10 月份，医保局配合税务部门创新我市城乡居民基本医疗保险个人缴费方式，除了传统的线下缴费方式，还采取了农业银行“惠农通”平台缴纳、税务手机 APP、鄂汇办 App 等不同线上缴费方式，更便捷更惠民。11 月初，为了进一步方便参保群众，医保局联合社保局、工商银行就医药机构如何使用电子社保卡进行了培训，真正做到让数据多跑路、让群众少跑腿。2019 年城乡居民参保人数 652***人，职工参保人数 51***人，合计 704619，参保率**%。其中建档立卡人员 59***人，参保率**%，享受了健康扶贫“四位一体”政策，政策范围内报销比例达到了**.*%。确保扩面征缴覆盖率，做到应保尽保。
(三)优化服务环境。一是提供免费复印、免费饮水服务;二是提供公开承诺服务。办理住院、转院手续，5 分钟办理完毕;癌症病参保患者办理慢性病评审登记手续，即时即办，半小时办理完毕。
三、坚持“管理”率先，狠抓基金监管制度建设
为确保基金安全，扎实开展好打击欺诈骗保活动，我们采取了“三项”工作举措：
(一)把控基金监管重点。今年是国家开展打击医保欺诈骗保工作的启动年，重点做好贫困人口和免起付线特殊人群及医疗机构的监管。10 月中旬，我局召开医保基金总额控制座谈会，按照“总额付费、协议管理、结余留用、超支不补”的原则，加强基本医疗保险基金收支预算和住院医疗费用结算管理，确保基金运行安全。
(二)打造基金监管亮点。为形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作质效，我们做到了“四个相结合”：一是基金安全管理与协议管理相结合。严格对照协议条款，对协议医药机构进行考核，实行“排名倒挂钩式”备案制，年终结总帐。二是基金安全管理与行政监督相结合。我们依法依规对利济医院等相关医疗机构的违规行为进行了行政处罚，扣罚违规金额**.*万元。三是基金安全管理与动态巡查相结合。今年4月份，我们依照网审报销的问题线索，对6家医院进行了入住院和诊疗行为在事先未告知的情况下进行了突击式动态巡查，核查数据260余条，查核出大小问题14余条。四是基金安全管理与日常结算相结合。1-9月份，我们通过智能审核加人工复核，依法依规对全县 29 家定点医疗机构扣减2800 余万元，有力的防范了基金风险。
(三)构建基金监管支点。在新的形势下，我们利用新技能新手段来撬动医保基金管理的支点。今年 6 月份，我们在全县启动了医保基金智能监控系统上线工作，并安排班子成员对协议医药机构进行挂点督办，实行一对一进行上线指导。
(四)破解基金监管难点。为确保基金安全管理工作全年贯穿始终，有效破解基金监管的难点问题，今年以来我们在五个方面进行了发力。一是加大了对打击
欺诈骗保工作的宣传力度。4 月份，我们在县大剧院启动了全市“打击欺诈骗保”宣传活动，县领导高伟出席并作讲话，县政府办及 5 家成员单位相关负责人和 130余家协议医药单位参加了此项活动。活动现场围观群众达 3000 余人，发放宣传单6000 余份，营造了全社会共同参与、共同关注、共同维护医保基金安全的良好氛围。二是加大了对违规行为的处罚力度。9 月份，县医疗保障局组织专业人员，采取不打招呼突击查房，主要检查协议医疗机构是否存在挂床住院、虚假医疗等套取医保基金行为，对此次查清查实的违规行为，将依照有关法律法规及定点医疗机构服务协议采取警示约谈，拒付基金，暂停协议等手段从严从重从快处理。三是加大了对协议医院的巡查力度。我们组织专人专班对29家协议医院和78家协议药店进行了打击医保欺诈宣传工作的巡查。10 月中旬，医保局组织专业人员，对部分协议定点医疗机构进行突击查房，在全覆盖实地稽查调研的基础上，创新工作方法，紧锣密鼓地对全市协议定点医院开展不定期、不定时夜间突击抽检，确保监管工作“全天候”、常态化。四是加大对医疗机构的查房力度。今年我们加大了对全县重点9家协议医院进行了查房力度，一改过去的每院1人为2-3人、每周 3 天为全周(节假日无休)全天候式查房。坚决扭转医疗费用和基金支出大幅增长的趋势，杜绝基金运行中“跑、冒、滴、漏”现象的发生。五是加大了对医保费用的审核力度。我们严格对照协议，安排***名骨干，加大了各协议医院的费用审核力度。
今年我们虽然做了一些富有成效的工作，但我们也清醒地看到，与县委、县政府的要求和人民群众的期望相比，医保工作还存在不少问题和差距。为此，在今后的工作中，我们将进一步坚持以人民为中心的理念，把党中央的各项惠民政策落到实处，以争创“群众满意服务窗口”和树立“优质服务品牌”为目标，进一步改进工作作风，激发医保队伍的争创活力，为实现我县经济高质量发展作出
积极贡献。
2020 年工作总结和 2020 年工作思路(医疗保障局)
2019 年，在县委县政府的坚强领导下和市医疗保障局的关心指导下，全县医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕县委县政府、上级主管部门的中心工作和全年工作目标，扎实有序推进基层党建、医保管理、主题教育、健康扶贫、驻村帮扶等各项工作。现将有关工作情况总结如下：
一、医保资金总体情况
(一)行政事业单位、企业职工医保
基本医保基金：参保人员 26***人。基金收入 11**.*万元，其中统筹基金5**.*万元，个人账户 5**.*万元。基金支出 11**.*万元，其中统筹支出 7**.*万元，个人账户支出 4**.*万元，444***人次享受待遇。
公务员补助医保基金:参保人员 9***人。基金收入 2**.*万元。基金支出1**.*万元，其中统筹支出**.*万元，个人账户支出 1**.*万元，3***人次享受待遇。
离休干部及伤残军人医保待遇基金：参保人员***人。基金收入**.*万元。基金支出**.*万元，4***人次享受待遇。
大病保险基金:参保人员 26***人，业务委托人保健康保险新余支公司承办，自负盈亏。基金收入**.*万元，基金支出**.*万元，***人次享受待遇。
(二)城乡居民医疗保险
基本医保基金：参保人员 281***人。基金收入**.*亿元(含大病保险基金2**.*万元)，基金支出**.*亿元，923***人次享受待遇。
大病保险基金：参保人员 281***人。基金收入 2**.*万元，基金支出 1**.*万元，17***人次享受待遇。
(三)生育保险
生育保险基金：参保人员 11***人。基金收入**.*万元，基金支出**.*万元，***人次享受待遇。
(四)医疗救助
医疗救助基金：2019年3月从县民政部门接入，基金收入1**.*万元，基金支出 1**.*万元，24***人次享受待遇。
二、主要工作完成情况
(一)积极对接，有序推进机构职能整合
根据《分宜县机构改革实施方案》(分办字〔2019〕4 号)要求，我局积极与县人社、县民政、县发改等部门对接，于 2019 年 3 月底前，将县人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，县发改局的药品和医疗服务价格管理相关职责，县民政局的医疗救助职责接入;将工伤保险、社保卡业务转出至县人社局。职责移交接后，为更好开展医疗救助等业务开展，确保工作不断档，群众利益受保障，我局积极与市医保、县民政、县发改等部门保持着沟通联系，确保了各项医保业务平稳有序开展，工作效率和服务水平得到了有力提高。
(二)强化组织，稳步开展基层党建工作
1.加强党组织建设。根据机构改革要求，积极加强党组织建设，于 2019 年 5月组织召开全局党员干部大会，选举产生了中共分宜县医疗保障局党支部委员会和支部书记，10 月又进行了支委补选，相关党员干部组织关系转隶工作全面完成，各项党组织活动均按要求扎实开展。
2.加强政治思想建设。组织召开脱贫攻坚专项巡视整改专题民主生活会;结合党组理论中心组学习、“两学一做”学习教育、党员主题日等活动为契机，组织党员干部认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记在**、江
西考察时的重要讲话精神、《中国共产党党组工作条例》、十九届*中全会精神、扫黑除恶专项斗争等政治理论，让全局党员干部不断增强理论功底和政治定力。
3.加强主题教育开展。根据县委主题教育办部署安排，在县委第六巡回指导组的指导下，紧紧围绕“守初心、担使命，找差距、抓落实”的总要求，在认真抓好理论学习的基础上，采取边学习、边调研、边检视、边整改的方法，不断强化问题意识、整改意识，积极将主题教育融入日常工作，把工作中发现的各类问题主动形成整改清单，加大整改力度，以整改落实的成效检验主题教育的实效，不断推进主题教育走实走深。
4.加强党风廉政建设。组织全局上下认真学习习近平总书记关于作风建设的系列讲话，深入贯彻落实中央八项规定精神，健全完善管理制度，扎实开展“肃清胡高平案毒害”等警示教育、廉政教育。组织党员干部赴操场乡白泥垇地下交通站旧址等廉政教育基地，开展革命传统教育，重温入党誓词，聆听烈士红色故事等，筑牢信仰之基，补足精神之钙。使党员干部不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”和全心全意为人民服务的宗旨，促进党风廉政意识入脑入心。
(三)大力宣传，有效完成医保参保任务
通过电视、电子显示屏、报刊、流动宣传车、印发政策法规宣传资料等方式，大力宣传城乡居民医保参保及待遇调整提高等政策，不断提高人民群众对医保政策的知晓率。今年 9 月初，又启动医保政策秋冬集中“八进”宣传活动和打击欺诈骗保专项治理“秋季攻坚”行动宣传。成立宣传小组，深入社区、乡村等地开展“医保政策”宣传，发动群众积极参保。全面推动全民参保工作，做好全县特困供养人员、建档立卡贫困人员、失业的十四类参战人员、低保对象等低收入人员免费参保工作，保证建档立卡贫困人员**%参保。2019 年城乡居民医保参保人
数达到 281***人，行政事业、企业单位职工参保人数 26***人，圆满完成了医保参保任务。
(四)加强管理，切实保障基金安全运行
1.解决定点医院近年超支问题。一是切实解决部分县级定点医疗机构近年医保基金超支问题，积极组织人员对 20**年以来全县医保基金进行全面细致的梳理。同时，深入医疗机构进行调研，形成调研报告并上报至县委、县政府。经 2019 年5月9日全县社保、医保基金运行调研会议研究决定，将20**年城乡居民医保基金节余的***万元拨付各定点医院，用于补助其 20**年、2018 年医保基金超支部分。二是切实解决 2018 年市级医院自行承担费用高的问题，通过市医院与我局协商，经县领导同意，在由市级医院自行承担的城乡居民和企业职工医保费用**.*万元基础上扣减**%予以支付，即支付**.*万元。
2.实施医保付费总额控制。根据“110”全国医疗保障工作会议、“420”全省医疗保障工作会议和“59”全县社保、医保基金运行调研会要求，以“以收定支、收支平衡、略有结余、超支不补、违规扣减”的原则，县政府办下发了《关于印发 2019 年分宜县基本医疗保险医保付费总额控制实施方案的通知》(分府办字...
篇三：医院医保工作亮点材料
县医疗保障局关于严重精神障碍患者管理服务工作汇报材料根据会议安排，现将严重精神障碍患者管理服务有关医疗保障方面的工作情况汇报如下：
一、工作情况及亮点 （一）严格落实严重精神障碍患者参保政策。为提升严重精神障碍患者医疗保障管理服务，我局积极落实一系列参保政策， 一是落实政府资助参加基本医疗保险，个人无需缴费，确保 100%纳入医疗保障范围；截止目前，共资助参保精神病患者 X 人，资助金约 X 万元. 二是允许在医保年度内中途参保，为新增的严重精神障碍患者开通参保“绿色通道”，做到应保尽保； 三是随时参保即时享受医疗保障待遇。
（二）实施精神障碍患者医保待遇倾斜政策。
一是重性精神疾病住院治疗，免收住院起付线； 二是将六类重性精神疾病纳入门诊特定病种保障范围，门诊开药免起付线，并按照住院的支付比例进行报销，保障患者门诊基本医疗需求。经统计，我县目前已有 X 名重性精神疾病患者享受门诊特定病种待遇，202X 年全区重性精神疾病患者门诊就医 X 人次，医疗总费用 X 元，医保基金支付 X 元，平均报销比例达到了X%以上； 三是下调大病保险起付标准，由 X 万元下调至 X 院，提高报销比例，由 60%-70%统一提高至 80%，增强大病保险保障力度； 四是属于低收入家庭的严重精神障碍患者，在基本医疗保险报销后，个人承担的合规医疗费用同时纳入医疗
救助保障范围，享受二次救助，切实减轻困难群众医疗费用负担。
（三）推动长效针剂治疗纳入医保范围。我局根据《XXX特定严重精神障碍群体社区管理服务应用第二代长效针剂治疗项目实施方案》，结合职责分工，对严重精神障碍患者使用符合规定的长效针剂纳入医保报销范围，并按照住院的报销比例支付，不设起付线、不设月度限额，直接纳入基本医疗保险年度最高支付限额，较好的保障了长效针剂在我市落地使用。
（四）优化医保医药服务。
一是将精神疾病诊治定点医院医疗费用不纳入医保基金总额控制管理，确保定点医院不因医疗费用影响严重精神障碍患者救治； 二是完善医保基金预拨机制，严格执行月度预付年底清算管理，支持医院业务正常运转； 三是针对精神疾病病程较长、医疗费用相对稳定的特点，我区医保政策针对六类重性精神疾病实行按项目付费，对非重性精神疾病实行按床日付费，通过医保支付方式改革，促进医疗机构主动收治精神疾病患者，保障应治尽治；四是全面实现严重精神障碍患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算； 五是简化异地就医备案手续，我区参保的严重精神障碍患者异地就医无需办理异地就医备案，在全国医保定点医院住院治疗均可享受我区的医保待遇并联网结算，提升异地联网结算便捷。
二、存在问题 医疗保障信息系统一些功能模块尚未设置或者不健全，
我局积极收集运行中存在问题，并及时向市医保局工程项目组反映，要求及时解决遇到的问题，确保不影响群众医保待遇。因有些功能模块需要请示省局，所以仍未得到解决或解决较慢。
三、下一步工作 一是加强与残联、民政等部门沟通协调和数据共享，确保特殊人群应保尽保。
二是继续完善多层次医疗保障体系，按照量力而行、尽力而为的原则，进一步巩固提升严重精神障碍患者医疗待遇水平。
三是按照职责分工继续做好长效针剂的医保支付工作。
四是进一步提升和优化医保经办服务，为特殊人群提供更加优质便捷的医疗保障服务。
五是继续完善医保协议管理，完善医保基金预拨，支持精神专科医院发展。
篇四：医院医保工作亮点材料
县医疗保障局 2021 年工作总结及 2022年工作计划 2021 年 11 月 18 日我县医疗保障工作紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和省市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以“打击欺诈骗保专项整治行动”为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好医保经办服务职能下沉工作，截至目前，各项工作扎实稳步推进。现将 2021 年工作汇报如下：
一、全县医疗保险参保情况
2021 年，我县医疗保险共参保 112 万余人，职工医疗参保人数 71347 人，居民医疗参保 105 万人，基本医疗保险覆盖率 98%以上。县内签约定点医疗机构 61 家，定点药店 94家。
二、医保基金运行情况
（一）职工医保基金运行情况
截至 2021 年 10 月，职工医疗市局共划拨 22974.10 万元，（市局每月扣除风险金，异地就医联网资金,意外伤害，
长护险等项目，合计 550 万元），共支出待遇 22128.19 万元（其中，住院支出 4631.01 万元，门诊大病支出 2766.28 万元，门诊统筹 1050.93 万元，个人账户支出 13128.8 万元，生育医疗费支出 174.49 万元，生育津贴支出 376.68 万元）。上年结余 297 万元，累计滚存结余 1142.91 万元。
（二）居民医保基金运行情况
截至 2021 年 10 月，居民医疗市局共划拨合计 51045.77万元，共支出待遇54840.81万元（其中住院支出待遇42837.04万元，门诊大病支出待遇 4374.13 万元，普通门诊待遇支出4599.23，上解财政补助及基金稽核罚款合计 3030.41 万元）。上年结余 10676.96 万元，滚存结余 6881.92 万元。
（三）医疗救助基金运行情况
2021年医疗救助资助参保 6.78万人，金额788.11万元；门诊救助人次 8.86 万人，金额 127.62 万元；住院救助人次2.27 万人，金额 1190.85 万元。
（四）生育保险基金运行情况
截止目前为止，享受待遇人次 391 人，生育医疗费支出174.49 万元，生育津贴支出 376.68 万元。
三、其他业务工作情况
参保登记工作情况：截止目前，2021 年度办理医疗关系转移 437 人，其中转出 169 人，转入 268 人。
城镇职工异地就医备案情况：2021 年 4 月全县开通市内无异地门诊、住院报销开通，截止到目前门诊单据收缴七千余人次，住院单据一万五千余人次。
手工医疗费待遇审核情况：2021 上半年年共接到服务大厅转来的居民异地住院收缴档案 1838 份。其中：已审核并上机转财务 1723 份；未审核过 77 份；审过未上机 38 份。
2021年截止到6月份职工已审核并上机转财务257人次（包含以前因单位缴费不及时或缴费中断及其他原因未上机现已解决的档案），经审核不能上机 8 人次，已按照文件要求解释、通知并退回不合格单据；审核未通过 13 人次（因单位缴费不及时或缴费中断及其他原因未上机）
截至到目前，共经办职工慢性病 936 人，居民慢性病及大病 5613 人；居民两病办理高血压 63622 人，糖尿病 21755人。
四、工作亮点
（一）实现镇街可视化医保便民服务站“ 全覆盖” ，夯实医保服务“ 基本盘” 。
为了提升乡镇（街道）、院端的医保服务能力，开通了便民服务站可视服务工作系统，并与市局联网，搭建起视频指挥、服务、监督网络平台系统，充分利用信息化赋能增效，实现云端医保服务“面对面”。对于普通患者来说，通过乡镇便民服务站直接呼叫市、县区医保局及科室坐席进行一对一的在线咨询、业务申请、材料审核，让每个人足不出镇，即可办理慢特病等 95%以上的医保业务，真正实现了让数据多跑路、让群众少跑腿；免去了办事群众繁琐的材料，缩短了业务办理时间，减少了群众等候的时间，提高了工作效率质量，提升了群众的办事体验。不断推进医保经办服务网络向
基层延伸,将医保经办服务下沉到社区,成功打造了“15 分钟医保服务圈”，为参保群众提供了“一站式”前沿服务。目前，县医保中心对 25 家可视化医保便民服务站建设进行了验收并试运行，包括定点医疗机构 23 家、合作保险公司 1 家、社区 1 家。切实打通服务群众“最后一公里”。
（二）全面畅通“ 互联网+ 医保” 服务直通车
1.全面推行医保个人账户省内刷卡“一卡（码）通行”
山东医保卡省内“一卡通行”正式开通运行，使群众跨区域就医更加便捷。郓城县医保局及时采集全县职工信息、定点医疗机构信息逐一导入山东省医疗保障个人账户支付管控平台。实行“一卡通行”之后，参保人员在异地联网医院，可以使用个人账户资金支付个人负担的住院费用，也可以支付门诊就医的费用。在联网定点药店，医保个人账户也可以支付购药费用，切实解决了参保人员异地就医购药结算中的“急难愁盼”问题，为参保人提供了更加便捷的医保支付服务，全面提升了医保保障服务效能。目前，郓城县实现所有定点医药机构“一卡通行”100%全覆盖并纳入“一卡通行”协议管理。
2.实现普通门诊省内及跨省联网直接结算
4 月底完成 7 家二级医院和 2 家规模较大的乡镇医院门诊省内和跨省联网结算接口改造并测试成功，5 月份在全县实现省内、跨省门诊、住院费用联网直接结算，基本实现全省各统筹区普通门诊费用跨省直接结算，让已办理异地备案的参保人员在外省直接刷卡结算普通门诊费用。我局安排专
人及时办理医保关系转移接续手续、异地就医等手续，在医保大厅提供从参保都就医购药“全程帮办代办”服务，切实打通服务群众的“最后一公里”。
（三）积极宣传动员“ 惠菏保” ，加强居民保障力度
为宣传推广这一便民举措，我县积极召开菏泽“惠菏保”郓城县宣传动员大会。“惠菏保”是一款商业补充医疗保险，投保不设门槛，参保全覆盖，实现了“一站式、两单制”理赔，保障范围广，实现基本医保和“惠菏保”出院同步即时报销，切实解决老百姓的医疗费用负担，真正做到惠民、便民、安民。
（四）推行老年人医疗保障便捷服务措施
为扎实做好老年人医疗保障经办服务工作，使老年人享受到更周全、更贴心、更直接、更温馨的便利化服务。在医保经办服务大厅设置“老年人优先窗口”，提供“一窗式”“一站式”服务，设置“爱心专座区”，提供轮椅、放大镜、老花镜、饮水机等方便老年人及特殊群体办事的设施设备。并配备专门服务引导人员，对前来办理医保业务的老年人主动靠前服务，询问所办业务，按需提供全程陪伴引导。
五、下一步工作计划
2022 年，县医保中心将在局党组正确领导下，脚踏实地、补弱强基，接续奋斗、锐意攻坚，全力打造系统完备、公平可及、优质高效、温馨暖心的医保经办服务体系，书写医保事业高质量发展的崭新篇章。将重点做好以下几项工作：
（一）拓宽方式方法， 做实政策宣传
2022 年，我局将持续围绕国家和省、市医保局调整的最新政策，围绕参保缴费、异地就医、生育保险、医疗救助等与群众密切相关的工作，立足我县实际，拓展“线上线下”宣传方式，把把医保政策宣传作为落实医保惠民政策的重要抓手和根本途径，切实营造"了解医保、关心医保、支持医保、走进医保”的良好氛围，提高居民参保的积极性和对惠民政策的知晓率，让医疗保险政策最大的惠及广大群众。
（二）加强对定点医疗机构的结算管理
利用智能监控系统和人工审核相结合，指导监督定点医疗机构和定点医保医师的医疗服务行为，使定点医院做到合理诊疗、合理用药、合理收费。对定点医院执行目录的过程进行监管，对违规行为责成整改并给予相应处罚；严格控制各定点医疗机构全年医保报销费用，按照年初制定的年度定额标准，做到总额控制。
（三）继续完善支付方式改革
在单病种、日间手术和按床日付费的基础上，以进一步加强医保基金总额控制、继续完善医保支付政策、实行多元复合式医保支付方式、扩大按病种付费和按床日付费病种范围并探索其他支付方式。加强医疗服务规范化管理，加强医疗行为监管，严格控制医疗费用不合理增长，协同推进医药卫生体制改革。
（四）对编码贯标工作实现动态维 护
我们将继续积极在全县范围内做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等 15 项信息业务编
码的贯标落地工作，努力推动编码标准在异地就医、待遇保障、支付方式改革、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管和公共服务等方面应用，实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”，为全省医疗保障信息化建设和医保治理能力现代化提供数据标准支撑。
（五）提升医疗机构院端服务能力
一是加大院端服务人员医保政策培训。以“提升医院服务能力、提升医保管理水平、提升群众服务满意度”的“三提升”为目标，召开定点医疗机构医保医师、护士暨院端服务能力提升培训会议，全方面提高院端服务能力与管理水平。二是全面做好“一卡一码通行”。按照省局《关于进一步做 好全省医保个人账户“一卡（码）通行”支付工作的通知》要求，在院端结算窗口全面落地实施“一卡一码通行”支付工作，真正做到“一码在手,医保无忧”。
篇五：医院医保工作亮点材料
2020 年 医疗保障局 工作总结 存在问题及1 2021 年工作计划（ 200 20 年 年 0 01 11 月) )
2020 年，在县委县政府的领导下，我局始终以人民为中心，坚持以保障参保人员的根本利益、打赢疫情防控阻击战以及决战决胜脱贫攻坚为目标，突出重点，攻克难点，打造亮点，全力推动全县×事业新发展。现将我局 2020 年工作总结和 2021 年工作计划报告如下：
一、基本情况 （一）坚定不移加强党的建设，推进法治政府建设 1.强化党对医保工作的领导。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓好政治理论学习教育，强化意识形态工作，牢筑党员干部思想防线。
2.提高政治站位，狠抓落实脱贫攻坚工作。把“脱贫攻坚”作为首要政治任务来抓，党组书记亲自组织谋划部署，抓落实。带头学习研讨，引领并推动了党组班子和党支部成员及全体干部学习《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》和《习近平总书记关于扶贫工作重要论述》等书目，以习近平总书记关于扶贫工作重要论述为指导，特别是在决
战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话精神，党组书记发挥党组书记的带头作用聚焦脱贫攻坚领域存在的问题和不足，带领党组班子，指导支部党员开展学习，通过局党组会议、专题学习研讨会、支部三会一课等多种形式，研究部署医保扶贫工作，带头转作风、做好调研工作，找准工作思路。
3.加强思想政治建设，不断强化政治引领。突出学习重点，强化理论学习。以党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记系列重要讲话精神特别是习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话精神为主要内容，进一步增强了领导班子成员的理想信念，强化了理论 WZ，增强了贯彻落实党中央自治区、市委、县委及县直机关工委党建工作的重大决策部署自觉性。
4.从严党内政治生活，全面增强党组织活力。坚持民主集中制原则，凡“三重一大”事项经班子集体研讨决策，党组书记坚持做到末位表态发言。认真组织支部成员观看警示教育片，不断提高支部创造力、凝聚力和战斗力。严格按照标准抓好党费收缴，每位党员都能自觉、自愿、按月到组织委员处交纳党费。
5.从严治党，全面加强党风廉政建设工作。通过学习相关学习资料，进一步加强党风廉政建设、意识形态、脱贫攻坚的学习意识。在党风廉政建设工作中，规范学习并长期抓
好党组成员带头做好履行责任，注重“一岗双责”。我局党员干部时刻紧绷纪律作风这根弦，存戒惧、知敬畏、守底线；党组织要进一步提高政治站位，深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神，严格落实《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》要求，持之以恒抓好作风建设，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。
二、工作亮点 （一）打击欺诈骗保方面 1.高度重视、迅速行动。为规范医疗保障基金使用，保障基金安全，根据上级工作部署及要求，根据《医疗保障局关于 2020 年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》、《×市医疗保障局关于 2020 年医保基金监管集中宣传月活动工作方案的通知》等文件精神，我县 4 月份开展了为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动，活动取得了显著成效。
2.突出重点，效果良好。
一是贯彻落实上级统一部署，根据×市医疗保障局关于《×市 2020 年打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件要求，在 2019 年年终考评专家审核病历共查出违规金额×元，在自查自纠阶段，全县所有×家定点医疗机构×家定点零售药店向我局提交自查自纠报告，此次自查自纠违规金额×元。
二是对各医药疗机构进行现场检查，检查中发现部分医
疗机构存在挂床住院、轻症住院、B 超影像医师无证执业、套餐式检查、过度使用高值耗材、不合理用药、村卫生室存在冒用参保人员名字报销等现象；部分定点零售药店存在执业药师营业时间不在岗、摆放非医保物品、处方管理不规范等问题。针对以上情况，均要求医药机构立行整改，严格规范医保医疗行为，对于涉嫌违规问题另行处理。
（二）精简经办服务流程，助力建档立卡贫困户特殊慢性病患者搭上“健康快车” 1.精简流程，确保慢性病卡快办速办。坚持“最多跑一次”经办理念，精简慢性病卡办理工作环节，通过当场办卡、直接换卡、立即发卡三种形式，全面优化流程，简化程序，减少群众跑腿和等待时间，提高办理效率，确保贫困慢性病患者享受医疗保障待遇。
2.下沉服务，权限下放，确保慢性病卡应办尽办。我县精简流程，权限下放，确保贫困慢性病患者的医疗待遇保障。在县域内有×家乡镇（中心）卫生院设置慢性病认定服务点，能直接为疑似患有慢性病贫困人口提供现场健康体检和疾病诊断认定。由定点医疗机构×名及以上主治医师进行认定，并录入医疗保险系统，患者可享受相应的医疗待遇；在异地二级以上定点医疗机构就诊的，可凭相关检查诊断报告进行申请，经认定、备案后，即可享受相应的医疗待遇。同时，下沉服务，确保医保扶贫政策落到实处；不断加大宣传力度，
提高政策知晓率，发动村干、组织人员全面做好查缺补漏。不定期组织专家组和医务人员分别到各乡镇开展“一条龙”现场诊查认定备案工作，并对行动不便患者提供上门服务。并通过充分调动各方力量，坚持人员下沉、检查下沉、设备下沉、服务下沉，切实提高贫困慢性病患者办卡覆盖率。
3.持续跟踪，确保政策落实不漏项。积极探索建立长效跟踪联系服务机制，持续抓好跟踪服务管理，保障贫困慢性病患者能够及时得到医疗救治，享受特殊慢性病补助政策。
（三）突破难点实现“村医通”医保直报全覆盖。我县通过大力推进“村医通”建设，不仅解决了城乡参保居民“看病难、看病贵”问题，同时也提高了×县城乡参保居民的获得感和幸福感。
（四）加大宣传，确保医保政策落实落地 内容丰富、形式多样、创新开展医保宣传工作，以愚公移山的精神致力于医保政策的宣传工作，逐步突破政策宣传不到位的瓶颈，取得了一定的成效，通过开展医疗保障宣传服务活动，促进医保扶贫政策、医保基金知识、全覆盖。
1.“线上线下”多方位宣传医保有关法律政策。引导参保人员关注公众号，充分利用微信公众号、主流媒体、宣传栏、户外 LED 屏等，进行多层次、全方位宣传。
2.以扶贫政策明白人工作为契机，在贫困户明白人中开展医保扶贫的政策在明白人中开展医保政策宣传活动，让明
白人成为每一个贫困户家庭中医保政策明白人的主力，成为医保扶贫宣传的第二梯队。
3.探索开展“医保扶贫政策、医保基金安全从娃娃抓起”活动，取得了良好效果，通过在校学生、少先队员、共青团员首先学习医保政策、并倡议学生们回家与家人沟通、与邻居沟通等方式达到医保扶贫、医保基金安全知识进一步普及的目的，当好医保政策宣传员，同时也为即将长大成人的孩子们上好医保课，使他们从小知道基本医保、长大后成为医保政策的参与者、受益者和宣传员，今年共为在校学生发放将近 7 万份的宣传材料，等于在全县增加了近 7 万名医保宣传员，为医保扶贫宣传、医保基金安全培养了“后备军”。
4.通过与新媒体合作，将医保扶贫政策和医保基金知识通过微信、广播、电视等宣传方式深入人心。在×县电视台进行视频宣传，为进一步强化定点医疗机构、定点零售药店和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全创造了良好氛围。
（五）积极推进长期护理保险、打造医养结合体系 为贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求，根据卫生健康委等 12 部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，×
县医疗保障局积极开展医养结合工作，推进落实职工基本医疗保险长期护理保险制度，研究相关支撑政策，并在我局业务办理大厅增设长期护理保险专窗，截止目前我县已申请长期护理保险的有×名城镇职工，通过审批成功的有×名城镇职工，截止 2020 年 10 月份对申请审批通过的城镇职工补助×元。
三、存在问题 （一）作为新组建的部门，任务重、队伍新、专业人才储备不足问题十分突出。医保经办处理的事务数量和难度不断增加，各股室办理的业务量非常大，压力剧增，但是股室人员配备严重不足，股室运行仍处于勉强维持的状态，难以有效提高能力，影响工作的顺利进展。
（二）业务系统局限性。一是门诊特殊慢性病省外无法直报、省外个账无法刷卡。二是医疗救助直接结算系统覆盖范围不大，报销存在滞后性。目前“一单制”结算系统，只覆盖到市内医疗机构范围内，×县医疗救助对象患重大疾病到×市外看病就医时，无法在异地医院直接通过医疗救助系统“一单制”结算。而且需要患者自己先行垫付医疗费，不能很好的方便困难群众。手工做单情况不能录入系统，无法体现年度累计救助最高支付限额；医疗救助补助的对象存在不能及时拿材料报销或不了解医疗救助政策报销。
（三）医保基金监管形势依然十分严峻。目前社会上诈
骗城乡居民基本医疗保险基金的例子时有发生，异地住院发票难以鉴别真伪，增加了城乡居民基本医疗保险基金被不法分子骗套风险；由于工作人员业务水平及条件有限，对于“意外伤害”报销材料很难专业鉴别责任主体，可能会间接导致城乡居民基本医疗保险基金无谓的浪费；城乡居民基本医疗保险部分参保人员有部分人还没有社保卡（未领/未制）导致参保人员在省外就医不能直接结算。
四、2021 年工作计划 （一）实干担当，攻坚克难，推动医疗保障事业高质量发展。
医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，围绕加强“党的建设”，深化“两项改革”，打好“三场硬仗”，提升、四项能力”，抓好“五项基础”，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
（二）以加强党的建设为统领。
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、自治区的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导，为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政
治保证。
（三）打好医保脱贫攻坚战。围绕、两不愁三保障”目标，坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、二次报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能，扎实做好医保精准扶贫，全面落实医保扶贫“198”政策，继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。
（四）强化激励机制、提高经办能力，树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式，进一步完善目标责任体制，加强干部职工教育培训，切实提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、问策能对，遇事能办”的要求，加强干部队伍作风建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。
（五）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全完整。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。
（六）深化医保支付方式改革，推动 DRG 付费改革制
度。2020 年上半年，我县启动 DRG 付费方式改革工作，完成二级定点医疗机构 DRG 分组和分值确定，2020 年下半年开始 DRG 付费方式模拟运行。2021 年，全县二级定点医疗机构及符合条件的一级定点医疗机构实现 DRG 付费。2022年，覆盖县内所有定点一级、二级医疗机构 DRG 付费。
（七）加大宣传力度，打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、我局微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
附件：
公务员近三年工作总结
三年来，在组织的关心和厚爱下，在各级领导的帮助下，我完成了由一名部队军官向一名公务员的转变，投身新的岗位，成为一名光荣的人民公务员，努力在基层一线，践行全心全意为人民服务的宗旨。现将个人近三年工作总结如下：
一、始终加强学习，强化政治意识，提高自身素养 坚持以学正知、以学增智、以学强能，在点滴积累中努
力提高个人党性觉悟、品德修养和胸怀气魄 一是用政治理论铸魂。以开展“两学一做”学习教育常态化制度化、“不忘初心、牢记使命”主题教育等活动为契机，认真学习党章党规、习近平总书记重要论述，深刻领悟习近平新时代中国特色社会主义思想及党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中精神的内涵实质；依托 X 省干部网络学院，认真完成学习任务，积极参加 X 专题学习，自觉参加街道机关支部组织生活和“两周一学”活动，切实做好学习笔记、写学习心得体会。通过学习，我进一步筑牢了理想信念，增强了政治定力，提高了政治理论水平。
二是用专业理论...
篇六：医院医保工作亮点材料
018年5月国家医保局挂牌为起点，在机构改革中诞生的医疗保障新体制，就以新风貌新作为带给国人开新局、创大业的新体验。边组建边工作的运行机制实现了机构建设和医保事业发展“双圆满”的开局，改革亮点纷呈，事业红红火火。这里简介几件实事，以飨读者。国家医保局: 新起点上新作为31个省份开展抗癌药专项集中采购17种抗癌药进医保目录降幅56.7 %10 %56.7 %调查督促部分抗癌药降价7亿元下调14种抗癌药医保支付标准下调14种前期国家谈判抗癌药支付标准和采购价，平均降幅4.86%，每年为患者减负近7亿元。4.46万人次建立调度机制，督促各地及时做好挂网采购和医保支付；明确谈判抗癌药2018年发生的费用不纳入医保总控范围，各地不得以费用总控、药占比和医疗机构基本用药目录为由影响供应和使用。截至2018年底，全国按新价格采购谈判抗癌药共计约184万（粒/片/支），报销约4.46万人次、2.56亿元。31省截至2018年底，31个省份均已开展专项集中采购，14个省份组建了跨省联盟行联合议价采购，实现抗癌药价平均下降8.32%。9月底，国家医保局通过谈判将17种抗癌药纳入国家医保目录，平均降价56.7%，最大降幅达71%，大部分进口药品谈判后的支付标准平均比周边国家或地区市场价格低36.1%，患者个人费用负担下降约85%。价格降下来
病人用得上 对采购金额靠前且省际价差较大的18种药进行价格调查，15种抗癌药采购价平均下降10.25%，平均省际价差率由24.7%降到10%以内。开展抗癌药省级专项集中采购将17种抗癌药纳入医保目录2019 两会特别报道2019年-3月彩页.indd
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通过资助参保个人缴费部分，将农村建档立卡贫困人口纳入医疗保险范围，保证其可以享有基本医疗保障。2018年，全年资助参加基本医疗保险人数约4972万人。9月30日，国家医保局印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，要求充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷。大病保险对农村贫困人口起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。同时，各地可以适当提高或取消封顶线，提高贫困人口的待遇水平。确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。2018年，共实施门诊和住院救助3824.59万人次，支出281.65亿元。40元50 %70 %235亿元4972万人各级财政人均补助标准在2017年基础上新增40元，其中人均新增财政补助资金的一半（即20元）用于大病保险，重点聚焦深度贫困地区和因病因残致贫返贫等特殊贫困人口，完善大病保险对贫困人口倾斜支付政策。中央财政拨付城乡医疗救助资金235亿元，由各地统筹资助城乡困难居民参加城镇居民医保和新农合，对城乡困难居民符合规定的医疗费用给予资助以及全面开展重特大疾病医疗救助等。资助贫困人口参保缴费重点救助1848.14万人大病保险向贫困人群倾斜增强医疗救助托底保障能力优化管理服务，减少跑腿垫资推进各项制度衔接和“一站式”结算，困难群众到定点机构看病，只需在结算住院费用时支付自付部分，基本医保报销和医疗救助费用会自动在医院结算平台上进行结算。一站式实施医疗保障扶贫三年行动资助 4972 万人参加基本医保提高城乡居民医保财政补助和缴费标准中央财政下达城乡医疗救助补助资金2019 两会特别报道2019年-3月彩页.indd
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打击欺诈骗保频亮剑10亿医保基金被追回自2018年9月起，国家医保局会同有关部门开展打击欺诈骗保专项行动，深挖源头、敢出重拳，取得显著进展，被媒体誉为医保制度建立以来首次范围最广、核查机构数量最多、查处力度最大的一次专项行动。多措并举，强化基金监管高压态势成效斐然，维护基金安全形成常态引入社会力量探索“飞行检查”思 路结 果建立举报奖励制度严肃曝光问责委 托 第 三 方监 管力量，重点审查定点医疗机构药品、耗材进销存数据和账目。开展9轮不通知被检单位的飞行检查，赴16省督办交办线索。公布举报电话，针对有价值的线索给予举报人最高10万元奖励。目前共接到近6000条举报线索。召开多次新闻发布会，主动向社会曝光典型案件，切实做到“打击一批、震慑一片”。截至2018年末共检查定点医药机构 27.20 万家查处违约违规违法机构 6.63 万家其中解除医保协议 1284 家行政处罚 1618 家移交司法机关 127 家共核查违规参保人员 2.42 万人暂停医保卡结算 8283 人行政处罚 77 人移交司法机关 487 人共追回医保资金 10.08 亿元改革前，采购费用 77 亿元改革后，采购费用 19 亿元可为试点城市节约 58 亿元成效 1按医保报销 60% 估算将为患者节约 23 亿元为医保基金节约 35 亿元国家组织联盟采购平台操作患者和基金负担显著降低按照国务院要求，国家医保局会同卫生健康委、药监局等有关部门组织开展国家药品集中采购试点工作。将22种质优价廉的仿制药送进医院，实现仿制药替代。国家药品集采
发挥联盟优势52 % 平均降幅 群众负担降低
与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅达 52 %2019 两会特别报道2019年-3月彩页.indd
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异地就医直接结算的持续推进消除了存在多年的就医痛点。经过2018年持续地管理创新和服务创新，从政策、流程、信息系统等方面积极探索，制度的公平性、可及性和凝聚力进一步增强。跨省就医定点医疗机构 15411 家二级及以下机构 12803 家全年跨省就医直接结算 131.8 万人次医疗费用 319.4 亿元基金支付 188.5 亿元将22种质优价廉的仿制药送进医院，实现仿制药替代。跨省就医直接结算突破百万人过亿外出农民工就医不用垫付国家药品集采
发挥联盟优势52 % 平均降幅 群众负担降低
通过企业间的市场化竞价，在确保质量和确保供应的前提下，真正落实带量采购，降低虚高药价。全面落实“三个一批”要求 11个试点城市扩大定点医疗机构数量精简流程北京、天津、上海、重庆；沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安。2018年底前，每个县级行政区至少有1家跨省定点医疗机构，跨省住院患者超 500 人次的定点医疗机构全覆盖。规范手工报销材料清单，明确手工报销完成时限，原则上不超 30 个工作日；取消手工报销备案所需就医地盖章。成效成效 2将同等质量水平的仿制药和原研药放在同一竞争平台，促进原研药价格下跌70%，显著低于周边国家和地区，形成“专利悬崖”。简化备案纳入一批、先行承诺纳入一批、便捷服务帮助一批，将外出农民工、外来就业创业人员全部纳入。日均直接结算 3612 人次次均住院费用 2.4 万元次均基金支付 1.4 万元基金支付比例 58.3 %国家平台备案人数 354 万人96 %推动仿制药发展与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅达 52 %最高降幅服务更高效 就医更便捷2019 两会特别报道2019年-3月彩页.indd
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篇七：医院医保工作亮点材料
2022 年6 6 卫健医改工作总结经验做法特色亮点口市位于口省中西部山区，经济总量和地方财政收入在口省排名位居中游。作为昔日的重工业城市，口市退休人员比重较高。医改前，药品和耗材价格虚高，百姓看病难、看病贵，医保基金浪费巨大。2010 年，口市职工医保统筹基金亏空达1.43 亿元，2011 年亏空扩大到 2.08 亿元，财政无法兜底，改革势在必行。
2012 年以来，从最初的治混乱、堵浪费，到医疗、医保、医药“三医”联动，再到组建总医院、医保基金“双打包”支付，口医改已迈入“以健康为中心”阶段。目前，口医改初步实现了患者、医院、医生、医保多方共赢。今年 3 月 23 日，习近平总书记在口指出：
“口医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。” “三医”联动 破除“以药养医” “妈妈住院两个星期，总费用 3.5 万多元，但自费不到5000 元。”家住口市口县的黄女士将母亲看病缴费的发票都摆了出来。87 岁的老母亲长期患动脉血管硬化闭塞症，这次到口市第一医院做血管疏通手术。
“口这几年一直在搞医疗改革，我们老百姓看病确实更便宜了。”黄女士说。
2 解决看病难、看病贵，是口医改的出发点。
口医改是整体联动。市委市政府高度重视医改工作，党政一把手抓医改，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，统筹协调“三医”联动改革。2012 年 1 月，口市成立深化医药体制改革领导小组，成员单位 15 个部门。市委市政府对医改领导小组充分信任、充分支持、充分授权。在此基础上，口市强力推动医改。
挤压药品耗材价格虚高水分，使其回归治病功能。2012年 2 月起，口市实行重点药品监控，实行联合限价采购，全面取消药品耗材加成，组建药品耗材联合限价采购的“口联盟”，先后完成联合限价采购药品 3 批、耗材 6 批。同时，规范诊疗行为，严控大处方、均次门诊等费用，降低大型设备检查化验收费等。全市医院药品耗材收入占比由改革前的 60.8%下降到2020 年的 32.5%。医保基金入不敷出的问题得到有效解决，2012—2019 年全市城镇职工医保连续 8 年保持盈余，累计结余 7.14 亿元。
调高医疗服务价格，更多体现医务人员劳动价值。由于挤压了药品耗材价格虚高水分，节约了医保支出，医保有空间进行医疗服务价格调整。口市先后实施 9 次医疗服务价格调整，涉及 8421 个医疗服务项目价格，约占价格项目库的 93.96%。改革后，全市医院医疗服务性收入占比从改革前的 18.37%提
3 高到 2020 年的 41.5%。
实行全员目标年薪制，实现医生回归看病角色。通过挤压药品耗材价格虚高水分、降低大型设备检查化验收费，为全员目标年薪制改革提供了财力保障。2013 年，口市开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制。
2015 年，对全市县级以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底终结了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。2020 年，全市医院工资总额比改革前增长了 3.08倍，医务人员平均年薪从 5.65 万元增加到 16.93 万元。
组建医疗保障管理局，解决组织架构中的“九龙治水”问题。口市率先将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。率先组建医疗保障管理局，综合履行医保和生育保险、医疗救助、药品耗材采购、医疗服务价格调整等职能，彻底解决了改革前的医保制度分割、权责分离等问题。
组建总医院 医保基金“双打包”支付 “2018 年第一次去
巡诊，当天上午就有 50 多名村民来看病，其中不少人患有高血压。”口市口总医院心内科主任医师口回忆，村民患高血压的主要原因是生活方式不健康。此后，
4 口和同事定期上门给村民讲解高血压防控知识，普及健康生活方式，并加大了对村民的血压监测力度。
两年后，口到口村巡诊，发现村民的高血压都控制得很好。“现在，我也是健康科普工作者。做健康科普能获得工分，转化为工资收入，更有动力去做。”口说。
2017 年口市以县医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型县域医共体，也即总医院。在市区，由口市第一医院牵头，对市区内乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合，组建紧密型医共体。2017 年底，全市 12 个县（市、区）全部建成总医院（市区紧密型医共体），形成总医院、分院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、基层卫生站（村卫生所或社区卫生服务站）三级一体化卫生健康服务网络。
在运行机制方面，口市紧密型医共体实现了人力资源、医疗业务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等八个方面的统一管理。一个县只有一家总医院，只有一个法人，统一对县、乡、村的医疗机构进行管理。同时，医保基金实行“双打包”支付，引导医院和医务人员从以治病为中心转向以健康为中心。
县域医保基金打包支付。对每个医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”。医保基金总额包干替代了过
5 去根据医疗服务量拨付医保资金做法。如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务性收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。这样就建立了一套医院不看病、不开药，做好疾病预防也能获得收入的内在激励机制。2020 年，全市医保基金包干总额 26.21 亿元，结余 4.9 亿元，实际增加各医共体工资总额 1.53 亿元。
实施按疾病诊断相关分组打包收付费。徐志銮介绍，如果医院治疗按疾病诊断相关分组目录内的疾病超过打包收付费的标准，医院要自行承担。例如治疗阑尾炎，打包收付费 8000元，医保报销 70%即 5600 元，患者支付 2400 元，如果医院治疗不规范，费用超过 8000 元，就需要医院自行承担。2018 年，口市正式实施 C—DRG 打包收付费制度。2020 年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6970.69万元。
医防融合 更加注重治“未病” 在口区总医院口分院健康小屋内，两名村民在医护人员的指导下用手机扫码进入医院公众号，获得健康科普材料。健康小屋摆放有血压仪、血糖仪等设备，村民可以自行做健康检查。
2020 年，分院开始做医防融合工作。院内设置公共卫生科，共有 12 名公共卫生服务人员，负责慢病管理、传染病防治、疫苗接种、妇幼保健等工作。
6 过去，口市疾控机构弱化，疾控机构与医院各自为政，治疗与预防业务脱节。2017 年以来，口市坚持预防为主的方针，把医防协同融合作为巩固医改第三阶段的重要举措，持续推动总医院、公共卫生机构、疾控机构改革，逐步建立起疾病预防、医疗救治、健康管理三位一体的医防协同融合服务新模式。
医疗机构的公共卫生服务纵向连贯。2017 年，口市在组建紧密型县域医共体的过程中，在总医院设立了公共卫生科，承担起公共卫生服务职责，县、乡、村三级公共卫生业务实现连贯、衔接。从 2020 年起，公立医院内从事预防医学的公共卫生医师执行目标年薪标准，与同级别的医生享受同等待遇，进一步稳定医院疾控队伍。
公共卫生机构、疾控机构与医疗机构横向协同。2017 年，口市明确市妇幼保健院、皮肤病医院、口医院（精神专科）参照执行公立医院薪酬政策，并动态调整、持续完善考评机制，融入医防协同融合工作。各县总医院牵头设立“医防融合办公室”，总医院、疾控机构分别派驻人员到医防融合办公室，统一调度总医院、各基层分院和疾控机构、妇幼保健院、精神卫生等医疗机构相关人员，协同推进医防融合。
构建全人群健康管理模式。口市发挥健康管理团队的主力作用，融合公共卫生、街道社区等人员，对辖区内居民健康状况开展网格化全面摸排。对慢病实行“分区、分级、分类、分
7 标”和积分制管理，落实家庭医生签约履约服务。2020 年底，全市高血压患者、2 型糖尿病患者和重度精神障碍患者规范管理率分别达到 83.02%、82.48%和 90.25%。
口医改不断深化。下一步，口市将在慢病一体化管理、提升居民健康素养、完善重大疾病预防机制、重点人群健康管控等方面发力，提高居民全生命周期健康管理能力。
篇八：医院医保工作亮点材料
保障局 0 2020 年工作计划 6 6 篇【篇一】
XX 县医保局始终把谋群众健康之福作为践行初心使命的具体行动。今年以来，坚持以人民为中心，按照上级医保部门的部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医疗保障水平，进一步增强群众获得感和满意度。
一、2019 年工作总结
（一）聚焦民生福祉，完善医保惠民政策。
（1）深化全民参保计划。截至目前，我县户籍人口数884440，实际应保数为 882256 人，已参加基本医疗保险人数 880764 人，基本医疗保险户籍参保率达 99.83%，，比去年提高 1.01 个百分点，基本实现基本医疗保险全覆盖。（2）职工医保制度实现纵向统一。出台《XX 县全民基本医疗保险衔接办法》，城镇职工基本医疗保险制度在参保范围、基金筹集、待遇保障、经办服务等方面实现了市县纵向统一。其中：统一缴费政策。缴费基数统一调整为上年度省平工资；在缴费比例弹性空间内，综合考虑在职和退休人员缴费水平平衡、基金可持续发展等多种因素，缴费比例
由 10%降为 7%，政策调整后年度基金收入预计增加 7965 万元。统一待遇政策。门诊、住院起付线调整至与全市一致，住院统筹封顶线提高至 17.86 万元，职工医保待遇总体提高。（3）提高城乡居民医保筹资和待遇水平。出台 2020 年城乡居民医保相关政策，全面提高城乡居民医保筹资标准和待遇水平。提高筹资水平。2020 年城乡居民医保筹资标准提高至 1150 元，每人增加 90 元，财政补助每人增加 210 元。提高待遇水平。门诊统筹封顶线提高至 1500，在县内县级医院就医支付比例提高至 35%。住院起付线由原来乡镇卫生院 600 元、县级医院 900 元、县外医院 1300 元分别调整为 300 元、400 元、700 元，县内住院支付比例提升 5%，住院统筹封顶线由 15 万提高到 20 万。（4）落实大病保险制度。抓好大病保险政策统一，筹资标准为人均 65 元，起付线由 3.26万降至 2.35 万，封顶线由 32.6 万提高至 35.2 万，报销比例为60%；大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至 1.175 万，取消封顶线，报销比例为 65%，突出托底作用。（4）健全慢性病门诊制度。将 14 种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围，根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从4周延长到12周，报销比例提高到 60%，在 19 家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功能，覆盖主要乡镇，方便患者就近购药；同时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作，目前我县 24 家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功能，乡镇卫生院没有配备的药品，可以通过慢性病配送平台下单，将药品直接送至参保人员手中。
（二）聚焦托底保障，落实医保精准扶贫。
当前是“两个一百年”全面建成小康社会的关键节点，按照习总书记“两不愁三保障”的要求，积极落实医保扶贫政策。截至目前，共发放医疗救助 2422 万元，涉及 15535 人次，救助政策 100%落实，有效减轻了困难群体就医负担。具体做好以下工作：（1）完善医疗救助政策。出台《XX 县城乡困难群众医疗救助实施细则》，特困供养人员的救助范围由住院费用调整为年度基本医疗费用；因病致贫人员救助起助金额由3万调整为3.6万，救助比例由分段比例 20%、40%、50%调整为统一比例 50%，医保扶贫力度进一步加大。（2）实施全额补助保费。通过与民政等部门对接，我县最低生活保障边缘家庭成员 6155 人、最低生活保障家庭成员 16842 人、特困供养人员 676 人，上述合计 23673 人已实现 100%参保。（3）落实困难群体 100%救助。入村入户进行医疗救助政策宣传，对照名单一一核准救助对象，建立常态和动态管理机制，实现医疗救助 100%。同时，针对救助对象的异常情况及时开展联合审查，加大处置力度，维护困难群体利益。（4）上线医疗救助一站式结算功能。推行“先诊疗，后付费”模式，将救助资金发放环节前置，上线医疗救助一站式结算系统，推进医保延伸医院办，实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助三位一体“一站式”结算，群众等待时间由 20 个工作日变为 0
分钟，惠及我县 2 万多特困、低保、低边人员。
（三）聚焦基金安全，维护好百姓救命钱。
今年以来，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金安全。具体做好以下工作：（1）加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立局基金监管领导小组，抽调各科室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业背景人员为成员，有效保障了各项工作的推进。（2）完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立医保医师钉钉工作群，开展政策宣传和违法违规行为通报；加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；按照市局要求落实医保基金要情报告制度。（3）强化查处力度。巡查定点医疗机构 32 家、定点药店 17家，对我县定点医药机构实行全覆盖检查，查处 5 起违规行为。2019 年以来共对有违规行为的 12 家作出限期整改处理，对违规操作的 3 名医生进行扣分处理，追回医保基金 36.2 万元；受理群众投诉举报案件 1 起，追回医保基金 0.51 万余元，有效维护了医保基金安全。（4）加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册 13000 余份，海报 300 余张，所有定点医院滚动播放宣传警示片，组织两定机构负责人开展警示教育 4 次，为 2000 余
人次提供政策咨询服务。
（四）聚焦效能提升，推行领跑者服务标准。
（1）深入落实“去窗二十条”，打造“便民”医保。落实省局“领跑者”办事标准，医保经办规范化水平进一步提升；梳理“最多跑一次”医保服务事项共 11 大类 34 小项，医保经办事项100%实现“最多跑一次”，100%实现“网上办”、“掌上办”；实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医保证历本，基本实现医保证历电子化；全县 2 家医院纳入跨省异地就医定点范围，3 家医院申报跨省异地就医定点，实现长三角地区跨省就医门诊刷卡结算；无第三方责任的外伤患者实现医疗费直接刷卡结算；推进医保经办 30 分钟服务圈建设，以腾蛟、凤卧为试点推进医保延伸乡镇办，下放 13 项高频医保经办业务，与农商银行共建 50 个“医保+银行”服务网点，覆盖主要乡镇及社区，实现9 个医保事项延伸。（2）深化医保窗口效能建设，打造“暖心”医保。取消 10 余项证明材料，实行办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简 40%，人均排队时间缩短 50%，人均办事时间缩短 50%，办事承诺时限压缩 20%，全面提升了群众办事体验。
（五）聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长。
（1）推动支付方式改革。实施医保费用总额付费管理。出台《XX 县基本医疗保险费用总额付费管理办法（试行）》，明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容，其中：医疗保险费用包含了由医保基金、个人账户基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等支付的所有费用；综合考虑医疗费用增长情况和基金的可持续性，2019 年度职工医保费用同比增长率确定为 10%、城乡居民医保费用同比增长率确定为 8%，目前已与三家医共体签订了总额预算管理协议。启动门诊签约按人头付费试点工作，选择萧江医院为试点单位，条件成熟后将全面实施；推进住院按 DRGS 付费改革，完成各医疗机构病案首页数据和医保结算数据上传。（2）调整公立医院医疗服务项目价格。我县计划价格调整方案整体参照市里方案进行，目前 3 家主要县级医院已提交各自方案及调整后费用收支变化情况。（3）规范药品和医用耗材采购。分析比较我县各医疗机构采购入库数和医疗费用发生数，整理出存在异常数据的医疗机构，开展药品和耗材采购现场检查工作，针对发现问题落实整改，确保我县药品和耗材采购规范进行。据统计，今年 1-11 月，我县医保基金支出 10.01亿元，同比增长 7.53%，增长幅度下降 18.96%，医保支付改革工
作初见成效。
二、亮点做法
作为新组建的部门，我局立足新起点，探索新思路，展现新作为，多个业务领域呈现创新驱动发展之势。（1）在业务经办方面，从群众医保报销的难点、堵点出发，依托医保经办机构、医疗机构数据互联互通，率全省之先推行医保报销“零材料”模式，解决了零星报销材料多、审核繁、时间长的问题，去年 10 月份以来办理 1000 余笔，极大方便了群众办事，浙江日报头版曾给予报道；联合有关部门深化“一件事”改革，尤其是“退休一件事”，办理时间从平均 20 天左右缩短至 1 小时，申请材料大幅精简，被省委改革办《领跑者》专刊刊登。（2）在基金监管方面，借助县、乡、村三级综治指挥平台和监控联网等先进技术，推行基金监管“天眼”工程，实现定点药店全覆盖，今年以来获取涉嫌违规线索 21 条，提升了基金监管能力，降低了执法成本，被市医保局作为典型案例上报国家医保局。（3）在基层服务平台延伸方面，结合主题教育和省一大会址等有利资源，以凤卧镇为试点，推行“传承红色基因·医保服务进革命老区”活动。开通红色代办通道，通过社区受理、电话预约上门服务等形式，组织党员干部上门办理医疗费用报销、医疗救助取件等服务；并计划在人民医院设立就医红色通道，为老红军、老党员等群体提供接待、
建档、分诊和导医服务。（4）在窗口服务方面，在全县首推无复印办事大厅，通过高拍仪等技术手段，将群众办事材料制成电子档案存档，免去了来回复印的繁琐，提升了窗口办事效率。（5）在医保宣传方面，举办“医保开放日”活动，邀请人大代表、政协委员、两定机构代表参观办公场所，观摩业务流程，全方位了解医保人的一天，增强了公众对医保工作的理解和支持，树立了医保部门的良好形象。
三、2020 年工作思路
2020 年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。
（一）办好医保民生实事。做好 2020 年城乡居民参保筹资工作，进一步提升户籍人口基本医保参保率；进一步提升全民医保水平；积极落实医疗服务价格调整工作；织密编牢医疗救助兜底网，按照“认定一户、参保一户”的要求，确保困难群体参保率达到 100%。突出医疗救助托底作用，动态掌握困难群众医疗信息，优化医疗救助资金运作，确保医疗救助政策落实率 100%。
（二）推进医保支付方式改革。开展医共体医保总额预算管
理，同时积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。建立和推广适用于医共体模式的疾病诊断相关分组（DRGs）系统，对住院医疗服务，按 DRGs 结合点数法付费。对门诊医疗服务，结合家庭医生签约按人头付费。探索符合中医药服务特点的支付方式。
（三）强化基金监管力度。深入落实省局医保基金监管三年行动计划，加强日常检查，开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为形成强大震慑力。完善监管机制，建立异常信息分类预警机制，筛选各类线索并开展重点稽核，加大对两定机构和医保医师违规行为的处罚力度。加强部门联动，建立重大案件公安移送机制，加强与卫健、审计等部门合作，共同打击欺诈骗保。建立医保行业自律组织，积极组建医保医师协会、药店协会等组织，引导行业规范和自律建设，加强自我管理、自我约束。加强法律法规宣传，曝光典型案例，引导两定机构及参保人自觉抵制欺诈骗保行为。深化基金监管“天眼”工程，实现两定机构全覆盖，推动“天眼”监控系统与就诊系统融合，实现就诊人员身份自动识别。
（四）提升医保服务水平。进一步深化“跑改”工作，加强信息系统建设和部门间数据互联互通，做好掌上办、网上办、异地零星报销零跑腿、异地刷卡结算等工作，深化“一件事”改革
和医保移动支付工作。以迁入审批中心新址为契机，进一步优化办事流程、简化办事手续、整合服务环节，打造医保星级服务窗口，做到“三声、四到”即：来有迎声、问有答声、走有送声，眼到、口到、手到、心到。加快医保报销审核速度，做好异地就医刷卡结算宣传工作，进一步提高刷卡率，减少手工报销数量；对手工报销件实行审核进度全跟踪，各环节严格按照规定时间完成，完成情况纳入绩效考核范围。完善服务体系建设，争取设立医保基层服务站所，使基层医保工作有抓手、有载体，深化医保经办向乡镇、医院、银行延伸工作。
【篇二】
一、医保待遇保障工作
（一）做好参保扩面工作。配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转工作。以外出务工人员、新生儿、中小学生及持居住证人员为扩面重点，分解工作任务，压实工作责任，确保完成 2020 年度参保目标任务。
（二）不断深化医保支付方式改革。一是完善医保付费总额控制制度。二是推行特殊疾病住院费用按床日结算。三是完善高质量单病种付费工作机制。四是支持县域紧密型医共体建设，继
续探索符合分级诊疗资源下沉的支付方式（协议管理）。
（三）推进城镇职工基本医疗保险市级统筹。严格落实徐州市级统筹政策，坚持全市统一的医疗保险经办流程。认真执行风险调剂金制度。
（四）持续抓好异地就医工作。一是精简备案手续，优化备案流程。二是规范就医秩序，落实分级诊疗的要求。探索在基层设立医保工作服务站，将部分医保经办业务下沉至基层医院。
（五）严格实行定点医药机构准入、退出机制。每半年组织一次医药机构纳入医疗保险协议管理工作。开展评选“医保诚信服务定点医药机构”活动，对严重违反医保协议、欺诈骗取医保基金等行为取消定点资格。
二、医保基金监管工作
（一）加强信息建设，提升监控水平。充分利用医保智能挖掘信息系统，时时监控统筹区内定点医疗机构的诊疗...
篇九：医院医保工作亮点材料
保障局 0 2020 年上半年工作总结2020 年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。
一、工作开展情况
（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。
（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。
1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病
保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020 年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费 795628人，征收基金 2 亿余元。职工医疗保险费共征收 10862 万元。二是做好报销支付工作。2020 年上半年基本医疗保险报销 2 亿余元。职工医保基金合计支出 2381 万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有 8 家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，118 家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理 49817 人，其中办理高血压 38351 人次，糖尿病 11367 人次，保证“两病”药物品种齐全，落实 100%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2020 年上半年门诊慢性病审批 5498 例次，门诊特殊病种审批 772 例次。
2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2020 年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共 44500 人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额 1112.5 万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019 年 12月至 2020 年 5 月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口门诊 3595 人次、住院 5453 人次，共计医疗救助资金 695.75 万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。
3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批
临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病 3481 人；加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸 12000 余份，安排专人逐一张贴到贫困户家中。
（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020 年 4 月我县正式启动了为期 1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进
乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，郯城电视台对《打击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构 23 家次，抽查定点药店 49 家，不予支付违规基金 61.97 万元，查处违规报销病历 4 起，违规报销基金 7.2 万元，大病补偿金额 6.87 万元。对 1 家药店进行停网整顿，大大减少了各定点医药机构违规行为的发生。
（四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，117 家定点药店和8 家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县 110 家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查 49 家。
（五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。
二、存在问题
1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，
给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。
2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。
3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。
三、下步工作打算
1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
2、及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人，切实保证贫困人口参保率 100%。按照国家和省有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。
3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。
